Lampiran 13

Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP TAHUN 2014

KECAMATAN : DIWEK
NAMA PUSKESMAS : CUKIR
KABUPATEN/KOTA : JOMBANG
Standar
Pengukuran

No Parameter

SKOR 2 SKOR 1 S
1 2 3 4
A.1 Manajemen dan Administrasi
Input

1 Ijin Operasional Ada, masih berlaku Ada, sedang diusulkan atau sudah tidak berlakuTidak ada

2 Visi, misi dan tujuan Puskesmas Ada, tertulis,seluruh, karyawan Puskesmas memahami Ada tertulis, sebagian karyawan Puskesmas m Tidak ada

3 Motto dan janji layanan Ada, terpampang Ada,tidak terpampang Tidak ada

4 Struktur Organisasi Ada dan terpampang Ada, tidak terpampang Tidak ada

5 Uraian Tugas petugas Puskesmas >80% petugas mempunyai 40-80% petugas mempunyai <40% petugas mempun

6 Jam kerja Ada,terpampang Ada, tidak terpampang Tidak ada

7 Jenis Pelayanan >80% jenis layanan terpampang 40-80% jenis layanan terpampang <40% jenis layanan terp
8 Persyaratan pelayanan Ada, terpampang Ada, tidak terpampang Tidak ada

9 Biaya/tarif Ada di dinding, sesuai Perda atau aturan Ada di dinding, tidak sesuai Perda atau aturan Tidak ada

Ada, terpampang, tidak sesuai dengan

10 Alur Pelayanan Ada,terpampang, sesuai dengan pelaksanaan Tidak ada
pelaksanaan

11 Peta wilayah kerja Ada dan terpampang Ada, tidak terpampang Tidak ada

12 Denah bangunan/ruangan/lokasi Ada dan terpampang Ada, tidak terpampang Tidak ada

13 Kawasan bebas rokok Benar benar bebas rokok Masih ada tempat untuk merokok Tidak ada kawasan beba

14 Papan nama ruangan sesuai jenis layanannya Ada dan sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada

15 Hak dan kewajiban pasien Tertulis dan bisa diketahui oleh pengunjung Ada, tidak bisa diketahui oleh pengunjung Tidak ada

16 Hak dan kewajiban penyedia layanan Tertulis dan bisa diketahui oleh pengunjung Ada, tidak bisa diketahui oleh pengunjung Tidak ada

17 SOP loket dan Tata Usaha >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP
 18 Data dasar Puskesmas Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada

Proses

19 Surat Pendelegasian Pengobatan Dasar Ada dokumen dan benar Ada dokumen,tetapi salah Tidak ada

20 Penyimpanan informed consent Disimpan bersama rekam medik pasien Disimpan, tidak bersama rekam medik pasien Tidak disimpan

Seluruh indikator kinerja program ada perencanaan

21 Indikator Kinerja Program Sebagian indikator kinerja program ada perenc Tidak ada perencanaan
pencapaian

22 Pencatatan manajemen 3-4 pencatatan 1-2 pencatatan Tidak ada

23 Pelaporan manajemen >80 % ada 40 – 80 % ada 1-39 % ada

24 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK 2 tahun terakhir Ada, RUK 1 tahun terakhir Tidak ada

25 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK/POA) Ada RPK/POA 2 tahun terakhir Ada, RPK/POA 1 tahun terakhir Tidak ada

26 Lokakarya mini bulanan 10-12 kali/tahun, 7-9 kali/tahun 1-6 kali/tahun

27 Lokakarya mini tribulanan (lintas sektor) 4 kali/tahun 2-3 kali/tahun 1 kali/tahun

Dokumen undangan Lokmin, daftar hadir

28 Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
dan notulen Lokmin
Visualisasi data cakupan kegiatan pokok
29 6 Upaya wajib 4-5 Upaya wajib 1-3 Upaya wajib
tahun lalu
30 Evaluasi kinerja program Dilakukan setiap bulan Tiap 3 bulan Tidak tentu

31 Laporan tahunan Ada, selama 2 tahun terakhir Ada, hanya setahun terakhir Tidak ada

Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1)

A2 Manajemen Mutu
1 SK Tim Manajemen Mutu Ada, dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
2 Survei Kepuasan Masyarakat Dilakukan tiap 6 bulan Dilakukan setiap tahun Tidak dlakukan
Rata- rata Indeks Kepuasan Masyarakat
3 80-100 40-79 Jan-39
(IKM)
4 Dokumen Survei dan Pengolahan Data Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
5 Tindak lanjut hasil survey IKM Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
Sarana pengaduan (Kotak pengaduan, unit
6 Ada, lengkap dengan SOP dan penanggungjawab Ada, tidak ada SOP dan penanggungjawab Tidak ada kotak pengad
pengaduan, telpon, email dll)
7 SOP PPI >80% SOP 40-80 % SOP <40% SOP
Proses
8 Dokumen Pengelolaan Pengaduan Lengkap dan ada tindak lanjut Tidak lengkap dan tidak ada tindak lanjut Tidak ada
Dokumen Pemantauan/penilaian standar
9 Dokumen lengkap Dokumen tidak lengkap Tidak ada dan tidak me
Puskesmas
DokumennPemantauan/penilaian kinerja
10 Dokumen lengkap Dokumen tidak lengkap Tidak ada dan tidak me
Puskesmas
11 Dokumen Pemantauan PPI Dokumen lengkap Dokumen tidak lengkap Tidak ada dan tidak me
12 Pencatatan >80% pencatatan ada 40-80% pencatatan ada <40% pencatatan ada
13 Pelaporan >80% pelaporan ada 40-80% pelaporan ada <40% pelaporan ada
14 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data ada
Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2)
B Sumber Daya
B1 Bangunan Dan Ruang
Input
1 Luas lahan >1000 m2, 500 - 999 m2, <499 m2,
2 Luas bangunan >437 m2 350 – 437 m2 <350 m2
1-2 ruang
Air mengalir pada ruang UGD, tindakan, 5-6 ruang ada air mengalir 3-4 ruang ada air
3 persalinan, poli umum, poli gigi, poli KIA- mengalir
KB ada air mengalir
ada, tidak
Jumlah dan fungsi kamar mandi/ WC 90% > 89%
4 berfungsi
ada, fungsi baik ada, kurang berfungsi baik
Rusak
5 Kondisi bangunan Baik Rusak ringan
sedang
<19 /berat
ruang
6 Luas ruangan 30-38 ruang memenuhi standar 19-29 ruang memenuhi standar memenuhi
standar
7 Kondisi ruang 0-8 ruang tidak memenuhi standar/rusak 9-19 ruang tidak memenuhi standar/rusak >19 ruang tidak memen
8 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Kotor
>20% luas
9 Ventilasi ruangan <20% luas lantai Tidak ada
lantai
80% ada, fungsi <70% ada,
10 Sarana Pengolahan Limbah Padat 70-79% ada, fungsi baik
baik fungsi baik
80% ada, fungsi <70% ada,
11 Sarana Pengolahan Limbah Cair 70-79% ada, fungsi baik
baik fungsi baik
Proses
80-100%
12 Pengelolaan limbah padat memenuhi 40 - 79% memenuhi standar <40%
80-100%
standar
13 Pengelolaan limbah cair memenuhi 40 - 79% memenuhi standar <40%
standar
Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1)
B2 Ketenagaan
Input
1 Standar tenaga Puskesmas Ada, Kepala TU melakukan analisa Ada, Kepala TU tidak melakukan analisa Tidak ada standar
2 Jumlah tenaga yang memenuhi standar 36 - 46 18-35 <18
<40%
>80% memenuhi
3 Kriteria tenaga 40 - 80% memenuhi standar memenuhi
standar
standar
4 SOP Ketenagaan 4-6 SOP 2-3 SOP 0-1 SOP
Proses
5 Data ketenagaan Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada
6 File Kepegawaian Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada
7 Dokumen rencana kerja/program kerja Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada
8 Dokumen rencana pengembangan pegawai Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada
9 Data STR dan SIP tenaga medis Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada
10 Data SIP/STR, SIB/STR paramedis Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada

11 Data pelatihan yang pernah diikuti pegawai Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada
<40%
>80%
12 Pencatatan 40-80% pencatatan ada pencatatan
pencatatan ada <40%
>80% pelaporan ada
13 Pelaporan 40-80% pelaporan ada pelaporan
ada
ada
Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2)
B3 Peralatan
1 Daftar inventaris alat Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
2 Data alkes Puskesmas Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
3 Daftar inventaris kendaraan dinas Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
Ada, koordinator
4 Standar alat Puskesmas Ada, tapi koordinator alat tidak mengetahui Tidak ada
alat mengetahui Tidak ada
Ada SK dan
5 Penanggung jawab alkes Ada SK dan tidak ada uraian tugas SK dan
uraian tugas <40%
>80% memenuhi uriaan tugas
6 Pemenuhan standar alat 40 - 80% memenuhi standar memenuhi
standar <40%
>80% berfungsi standartidak
7 Fungsi alat kesehatan 40-80% berfungsi baik berfungsi
baik
baik
8 Kebersihan peralatan >80% bersih 40-80% bersih <40% bersih
9 SOP peralatan 5-7 SOP 2-4 SOP 0-1 SOP
Proses
 Dilakukan,
10 Pemantauan alkes dan kondisi alkes Puskesm minimal tiap 3 Dilakukan, l tiap 6 bulan Tidak ada
11 Pemeliharaan peralatan/ kalibrasi bulan
terjadwal dan dilakukan minimal 1 kali setahun Tidak terjadwal dan dilakukan minimal 1 kali
Tidak ada
setahun
Total Skor Pencapaian Peralatan (B3)
B4 Pelayanan Kefarmasian, Obat-Obatan Dan Bahan Habis Pakai
Input
1 Luas kamar obat > 9m2 6 - 9 m2 <6 m2
2 Kondisi kamar obat Bersih Cukup bersih Kotor
dipantau, memenuhi standar Memenuhi standar, suhu ruangan tidak Tidak
3 Pemantauan suhu kamar obat dipantau dipantau
4 Luas gudang obat >12m2 9 -12m2 < 9 m2
Sangat
5 Kelembaban gudang obat Tidak lembab Cukup lembab Tidak
lembabada
atau terlalu
6 Pencahayaan gudang obat cahaya cukup cahaya kurang
banyak
1 orang 1cahaya
orang,
7 Persyaratan tenaga 1 orang TTK
Apoteker, bukan TTK
Ketersediaan peralatan kefarmasian (mortar,
8 stamfer, timbangan) >80% ada 40 - 80% ada <40% ada

9 Lemari narkotika berkunci Ada, berkunci Ada, tidak berkunci Tidak ada
10 Resep Ada ,lengkap Ada,, tidak lengkap Tidak ada
Tidak
Ada , lengkap
11 Label obat cair, padat dan obat luar Ada, benar, tetapi tidak lengkap ada/ada
dan benar
tetapi salah
12 Ketersediaan obat >80% ada 40 - 80% ada <40% ada
13 SOP kefarmasian >80% SOP 40 - 80% SOP <40% SOP
14 SOP Gudang Obat >80% SOP 40 - 80% SOP <40% SOP
Proses
<40%
15 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan
kegiatan
<40%
16 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan
Dilaksanaka
kegiatan
17 Data kefarmasian >80% ada 40 - 80% ada n<40%
tiap ada
6
bulan dan
Dilaksanakan tiap bulan dan terdokumentasi dengan jadwal Dilaksanakan tidak tiap bulan dan terdokument
18 Evaluasi pelayanan kefarmasian tertentu dan ada tindak lanjut terdokumentasi dengan jadwal tertentu dan asi dengan
ada tindak lanjut jadwal
<40%
tertentu dan
>80%
19 Pencatatan 40-80% pencatatan ada pencatatan
ada tindak
pencatatan ada
ada
lanjut
<40%
>80% pelaporan
20 Pelaporan 40-80% pelaporan ada pelaporan
ada
ada
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian dan Obat (B4)

B5 KEUANGAN
Input
1 SOP Keuangan >80% SOP 40 - 80% SOP <40% SOP
Proses
<40%
>80%
2 Pencatatan Bendahara penerimaan 40-80% pencatatan ada pencatatan
pencatatan ada <40%
>80% pelaporan ada
3 Pelaporan Bendahara Penerimaan 40-80% pelaporan ada pelaporan
ada
ada
4 Visualisasi data Bendahara Penerimaan 3 data 2 data 0-1 data
5 Pencatatan Bendahara pengeluaran 5-6 pencatatan 3-4 pencatatan 0-2
6 Pelaporan Bendahara pengeluaran 4-5 pelaporan 2-3 pelaporan 0-1
7 Visualisasi data Bendahara Penerimaan 3 data 2 data 0-1 data
Ada, setiap Tidak teratur
8 Pemantauan keuangan oleh Kepala Puskesm ada, setiap 3 bulan
bulan dipantau
Ada, selama 2
9 Rencana Anggaran tahunan, bulanan Ada, selama 1 tahun Tidak ada
tahun
Total
C PELAYANAN KESEHATAN
C1 Upaya Promosi Kesehatan
 Input
Ada, ada
1 Uraian tugas Ada, tidak ada dokumen Tidak ada
dokumen
2 Ruangan Promkes Ada ruang khusus,luas > 9 m2 Ada ruang , bergabung dgn ruang lain ,luas >9 Ada ruang , bergabung
m2
10 - 15 jenis alat < 5 jenis alat
3 Sarana Penyuluhan Kesehatan ada dan 5-9 jenis alat ada dan berfungsi ada dan
4 Jenis Media Penyuluhan yang tersedia di berfungsi
4-5 jenis 2-3 jenis berfungsi
0- 1 jenis
Puskesmas

5 Jumlah topik media penyuluhan 6 - 7 topik 3– 5 topik 0 - 2 topik

6 Jumlah tenaga penyuluh > 12 orang 4 - 11 orang < 3
bukan
7 Kompetensi tenaga koordinator penyuluh sarjana/DIII Kesehatan dengan sertifikasi penyuluh sarjana/DIII Kesehatan, tidak dengan sertifikas sarjana/DIII
Kesehatan
8 SOP Promosi Kesehatan 2 - 4 SOP 1 atau dalam proses penyusunan Tidak ada
Tidak tahu
9 Indikator kinerja program promkes Pemegang program tahu dan ada bukti Tidak tahu tetapi ada bukti dan tidak ada
bukti
Proses
7-15 kegiatan 0-2
10 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan 3 - 6 kegiatan
kegiatan
4 -5 kegiatan 0-1
11 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan 2-3 kegiatan
kegiatan
Pembinaan Desa/ Kelurahan Siaga Aktif > 4 x jumlah Desa Siaga & Poskesdesnya , ada bukti 1 x jumlah Desa Siaga/
12 2 - 3 x jumlah Desa Siaga & Poskesdesnya , ada bukti
& Poskesdesnya
Pengukuran Pentahapan Desa/ Kelurahan Dilakukan setahun sekali, 100 % Desa, ada bukti,
13 Dilakukan setahun sekali, 80% - <100 % Desa, Tidak dilakukan setiap
Siaga Aktif direkap/dianalisa
14 Pengkajian PHBS rumah tangga Dilakukan setahun sekali pd 20 % KK, ada bukti survey , Pengkajian tidak dilaku
Dilakukan setahun sekali pd < 20% KK , Ada bu
dianalisa bukti
>6 x Total Posyandu, ada bukti >2 - <6 x Total Posyandu, <2 x Total Posyandu at
Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada
15
Kelompok Rumah Tangga ada bukti

Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada > 2 x Total Sekolah, < 2 x Total Sekolah, Tidak melakukan, atau
16
Institusi Pendidikan ada bukti ada bukti
17 Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada > 2 x Total Sarkes , < 2 x Total Sarkes, Tidak melakukan, atau
Institusi Kesehatan ada bukti ada bukti
> 2 x Total ada bukti < 2 x Total Tempat Umum, Tidak melakukan, atau
Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada
18
Tempat Umum ada bukti
19 Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada > 2 x Total Tempat Kerja ada bukti, < 2 x Total Tempat Kerja, ada bukti Tidak melakukan, atau
40 % Ponpes yg ada, ada bukti < 25 % Ponpes yang ad
Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada
20 25 – < 40 % Ponpes yang ada, ada bukti
Pondok Pesantren Tempat Kerja

21 Pembinaan Posyandu 100 % Posyandu , ada bukti 80 - <100% Posyandu , ada bukti < 80 % Posyandu , atau
Dilakukan setahun sekali, 100 % Posyandu, ada Dilakukan setahun sekali, 80 % -<100 % Tidak dilakukan setiap
Pengukuran Tingkat Perkembangan bukti,direkap/dianalisa Posyandu, ada bukti, Belum
22
Posyandu direkap/dianalisa

Dilakukan setahun sekali, 80 - 99 %

Pengukuran Tingkat Perkembangan Dilakukan setahun sekali, 100 % Poskesdes, ada bukti, Poskesdes ada bukti, Belum
23 Tidak dilakukan setiap
Poskesdes direkap/ dianalisa direkap/dianalisa

Pengembangan UKBM lain sesuai kondisi Ada 3-6 UKBM lain yang dikembangkan, ada bukti Ada 1-2 UKBM lain yang dikembangkan, ada Tidak ada UKBM lain y
lokal (Posyandu Lansia , Poskestren, SBH, bukti ada bukti
24 Pos UKK,Polindes, Posbindu PTM,dll)

25 Penyuluhan Napza >20% dari jml seluruh penyuluhan kesehatan, ada bukti 17,5%-<20 %, ada bukti < 17,5 %, atau tidak ada

Frekuensi Penyuluhan kelompok/radio >12 x jml Petugas penyuluh 5 - 11 x jml petugas penyuluh 1 - 4 x jml petugas peny
26 sentral tentang Kesehatan di dalam gedung
Puskesmas

27 Rencana/jadwal kegiatan Ada, dilaksanakan sesuai rencana Ada, tidak dilaksanakan sesuai rencana Tidak ada atau tidak ad
<40%
>80%
28 Pencatatan 40-80% pencatatan ada pencatatan
pencatatan ada <40%
>80% pelaporan ada
29 Pelaporan 40-80% pelaporan ada pelaporan
ada
ada
<40% data
30 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada
ada
Evaluasi program berkala Ada, setiap tribulan, ada bukti Ada, setiap Tidak ada/ Tidak ada bu
31
6 bulan – 1th, ada bukti
 Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1)

C2 Usaha Kesehatan Lingkungan

Input
1 Luas ruangan Sanitasi Ada ruang khusus,luas ,> 9 m2, Ada ruang , bergabung dgn ruang lain luas ,> Tidak ada ruangan/luas
9 m2
2 KebersihanRuangan Sanitasi bersih Kurang bersih kotor
0 – 14 ada
30 -38 ada dan dan
3 Jumlah peralatan sanitasi 15 - 29 ada dan berfungsi baik
berfungsi baik berfungsi
tidak
Ada 1 orang dan baik
4 Jumlah tenaga kesling Ada, merangkap Tugas Tidak ada
mempunyai
tidak merangkap
ijazah
5 Kompetensi tenaga kesling minimal DIII Kesehatan Lingkungan Minimal D1 Kesehatan Lingkungan/SPPH
sarjana/DIII
Indikator Kinerja Program Seluruh pemegang program mengetahui Sebagian pemegang program tidak Tidak adaD-1
Kesling, yang mengeta
6 mengetahui indikator kinerja Kesling

7 SOP Kesling 5 - 6 SOP 3 -4 SOP 0 -2 SOP

Proses
Kegiatan dalam gedung yang <40%
8 >80% kegiatan 40-80% kegiatan
dilaksanakan kegiatan
<40%
9 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan
kegiatan
Ada dokumen,
10 Rencana kegiatan Ada dokumen, tidak lengkap tidak ada
lengkap
<40%
>80%
11 Pencatatan 40-80% pencatatan ada pencatatan
pencatatan ada <40%
>80% pelaporan ada
12 Pelaporan 40-80% pelaporan ada pelaporan
ada
ada
<40% data
13 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada
ada
Evaluasi program berkala Ada dokumen, lengkap,tiap bulan Ada dokumen, tidak lengkap ,tidak tiap bulan tidak ada
14

Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2)

C3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak Serta Keluarga Berencana

Input
>
1 Luas poli KIA /KB 8
> 12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2
>
0
2 Kebersihan ruangan Bersih
A
8 Kurang bersih Tidak Bersih
%
B
ad
0
3 Luas ruang bersalin eada,
a > 12 m2 Ada, 9-12 m2 Ada,<9 m2
%
d
>
4 Kebersihan ruang bersalin a,r
> Kurang bersih Tidak Bersih
8
sB
a>
d
8
5 Luas ruang rawat gabung ibu dan anak 0
i0
d Ada, 9-12 m2 Ada,< 9 m2
ae
%
h
Pr1
an%
S Tidak Bersih
6 Kebersihan ruang rawat gabung ibu dan anak eed Kurang bersih
s2
am <40% ada dan sebagian
im
ab
7 Peralatan medis poli KIA d
m
en 40- 80% ada, sebagian rusak
eh
d
u
ag
2
ard <40% ada dan sebagian
8 Peralatan non medis poli KIA aS
b
f
d 40-80% ada, sebagian rusak
an
aeu
1
n
9 Peralatan medis poli KB D
g
r
/n 40- 80% rusak <40% alat rusak
ifg
D
flp <40% ada dan sebagian
10 Peralatan non medis poli KB u
s
Ib 40-80% ada, sebagian rusak
u
arV
en
i1
n
11 Jumlah bidan ###k o
/rg
b 3 2 1
g
u
g
fsa-
D Bukan S1/DIV/DIII Ke
12 Kompetensi bidan sk
ru
iI1 Sebagian S1/DIV/DIII Kebidanan
iab
13 SOP KIA-KB >
k
n
Ib
6 8-12 SOP 0-7 SOP
n
m
a8
Ig
ai
> Tidak tahu dan tidak ad
14 Indikator kinerja program 0
s
K
S Tidak tahu serta ada bukti
itk
8
d
%
ei0
O
k
ab
Proses P
%
n
h
k
ai <40%
15 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan eu
i
d 40-80% kegiatan
k
d kegiatan
g
ak <40%
16 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan ied
in 40-80% kegiatan
kegiatan
g
sa Dilakukan, tidak disimpan dengan benar Tidak dilakukan
17 Informed consent KIA-KB iitn
n
am
a
tn
p
a
aad
n
n
a
b
d
u
ek
n
t
 A
d
A
>
A
a
d
8
d
a0
a>
o
,%
8
d
k
l0
o
u
18 Pemetaan sasaran KIA-KB e%
p Ada, tidak lengkap Tidak ada
k
m
n
eu
e>
g
19 Rencana kegiatan n
p
m Ada dokumen, tidak lengkap tidak ada
n
8
ck
ee,0 <40%
20 Pencatatan KIA-KB an
ll 40-80% pencatatan ada pencatatan
%
p <40%
21 Pelaporan KIA- KB ,ate 40-80% pelaporan ada
ada
pelaporan
aln
p
d
teg ada
<40% data
22 Visualisasi data KIA-KB o 40-80% data ada
ar ada
n
k
tn Ada dokumen, tidak lengkap, tidak tiap bulan
23 Evaluasi kinerja program aa
g tidak ada
an
k
p
a
Total skor pencapaian Upaya KIA-KB (C3.1) a
d
ap
ad
,
at
C4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
i
Input a
p
Ada ruang , bergabung dgn ruang lain luas ,> 9Tidak
m2 ada ruangan/luas
1 Ruang Konsultasi Gizi Ada ruang khusus,luas ,> 9 m2,
b
u Ada ruang , bergabung dgn ruang lain luas ,> 9Tidak
m2 ada ruangan/luas
2 Ruang Laktasi Ada ruang khusus,luas ,> 9 m2,
l
a Kotor
3 Kebersihan Bersih Kurang bersih
n
0-9 item ada dan berfun
4 Jumlah Peralatan Gizi dan Laktasi 21-26 item ada dan berfungsi 10-20 item ada dan berfungsi
Tidak ada
5 Tenaga gizi 1 orang, S1/DIV/DIII Gizi 1orang, bukan S1/DIV/DIII Gizi

6 Indikator kinerja program gizi pelaksana program gizi mengetahui Pelaksana program gizi tidak mengetahui sebagiPelaksana program gizi
semua indikator kinerja gizi kinerja gizi

7 SOP Gizi Masyarakat >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP

Proses
<40% kegiatan
8 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan
<40% kegiatan
9 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan

10 Pemetaan Kadarzi Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Tidak Ada
11 Rencana kegiatan Gizi Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Tidak Ada dokumen,

12 Pencatatan Gizi >80% pencatatan ada 40-80% pencatatan ada <40% pencatatan ada

13 Pelaporan Gizi >80% pelaporan ada 40-80% pelaporan ada <40% pelaporan ada

14 Visualisasi Data >80% data ada 40-80% data ada <40% data ada
Tidak ada dokumen,
15 Evaluasi program gizi berkala Ada dokumen, lengkap,tiap bulan Ada dokumen, tidak lengkap dan atau tidak tia

Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4)

C5 Upaya Pemberantasan Penyakit Menular

C5a Upaya Pencegahan Penyakit
Input

1 Ruang Imunisasi Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada,< 9 m2

2 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor

25-32 jenis alat ada dan berfungsi 0-12 jenis alat ada dan b
3 Peralatan Imunisasi 13-24 jenis alat ada dan berfungsi

Ada, suhu sesuai standar selama 1 bulan Sebagian ada, suhu tida
Lemari es buka atas,thermometer,alat pemantau suhu beku 2-
4 Ada, suhu sesuai standar tidak selama 1 bulan
8C

1 orang, dengan sertifikasi pelatihan

epidemiologi 1orang, tidak dengan sertifikasi pelatihan
5 Tenaga Surveillance (termasuk PTM) Tidak ada
epidemiologi

6 Tenaga Imunisasi >1 orang, dengan sertifikat imunisasi 1orang, tidak dengan sertifikat imunisasi Tidak ada

7 Indikator kinerja program pencegahan penyakit
Tidak ada yang mengeta
pemegang program pencegahan
Sebagian pemegang program pencegahan
penyakit mengetahui indikator kinerja
penyakit tidak mengetahui indikator kinerja
program

8 SOP Surveilans, PTM dan imunisasi >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP

Proses
<40% kegiatan
9 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan

<40% kegiatan
10 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan

11 Rencana kegiatan Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, tidak lengkap tidak ada
Tidak ada
Ada, tercatat setiap hari dengan suhu 2- atau Suhu di
12 Pemantauan suhu lemari es/cold chain 2-8°C Ada, tidak setiap hari dengan suhu 2-8°C luar 2-8°C
8°C

ada bukti Pemantauan 4-5 penyakit dan ada bukti Pemantauan 2-3 penyakit dan bukti
Pemantauan dengan grafik penyakit potensial wabah/KLB ada bukti Pemantauan 0
13 bukti tindak lanjut saat terjadi KLB atau tindak lanjut saat terjadi KLB atau
secara mingguan lanjut saat terjadi KLB
peningkatan kasus peningkatan kasus

14 Pencatatan >80% pencatatan ada 40-80% pencatatan ada <40% pencatatan ada

15 Pelaporan >80% pelaporan ada 40-80% pelaporan ada <40% pelaporan ada
<40% data ada
16 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada

Ada dokumen, lengkap,tiap Ada dokumen, tidak len

minggu/bulan Ada dokumen, lengkap,tidak tiap
17 Evaluasi program berkala mingguan dan bulanan
minggu//bulan

Total skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a)

C5b Upaya Pemberantasan Penyakit

pemegang
Input program
pemegang program mengetahui 50 s/d 80 % mengetaui <
pemegang program mengetahui > 80 % 50 %
1 Indikator Kinerja program indikator kinerja
indikator kinerja indikator
kinerja
2 SOP TBC, Kusta, ISPA, Diare dan DBD >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP
Proses
<40% kegiatan
3 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan
>80% kegiatan <40% kegiatan
4 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan 40-80% kegiatan

Dilaksanakan secara berkala dan Dilaksanakan secara berkala dan dokumen, Tidak dilaksanakan
5 Pemantauan jentik berkala dokumen lengkap tidak lengkap

Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, tidak lengkap

6 Rencana kegiatan tidak ada

7 Pencatatan >80% pencatatan ada 40-80% pencatatan ada <40% pencatatan ada
8 Pelaporan >80% pelaporan ada 40-80% pelaporan ada <40% pelaporan ada
>80% data ada 40-80% data ada <40% data ada
9 Visualisasi data
Evaluasi program pemberantasan penyakit Ada dokumen, lengkap,tiap bulan Ada dokumen, lengkap, tidak tiap bulan Ada dokumen, tidak len
10

Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b)

C6a Upaya Pengobatan

Input

1 Luas ruangan poli umum >12 m2 9 -12 m2 < 9 m2

 2 Kebersihan ruang poli umum Bersih dan terawat Kurang bersih dan cukup terawat Kotor

3 Tempat sampah medis Ada, tertulis, sesuai standar Ada, tidak tertulis, tidak sesuai standar Tidak ada

4 Tempat sampah non medis Ada, tertulis, sesuai standar Ada, tidak tertulis, tidak sesuai standar Tidak ada

2,mempunyai sertifikat
5 Tenaga dokter 1,mempunyai sertifikat GELS/PPGD ATLS/B Tidak ada
GELS/PPGD/ATLS/BTCLS
2, mempunyai sertifikat PPGD &
6 Tenaga perawat 1,mempuyai 1 serti fikat PPGD GELS/ATLS/ 1, tidak mempunyai ser
GELS/ATCLS/BTCLS

7 Jumlah Peralatan Memenuhi standar Cukup memenuhi standar Kurang memenuhi stand

8 Kondisi Peralatan >80% berfungsi baik 40-80% berfungsi baik <40% berfungsi baik

9 Bahan Habis Pakai >80% ada 40 80-% ada <40% ada

10 Daftar obat yang dipakai >80% ada 40-80% ada <40% ada

11 Kode Diagnosa Penyakit Ada, sesuai ICD X Ada, tidak sesuai ICD X Tidak ada

12 Indikator Kinerja Program Pengobatan Seluruh pemegang program mengetahui Sebagian pemegang program tidak mengetahui Tidak ada yang mengeta

13 SOP Pengobatan >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP

Proses
14 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% kegiatan

15 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% kegiatan

16 Rekam medis >80% lengkap 40-80 % lengkap <40% lengkap

17 Rencana kegiatan Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, tidak lengkap tidak ada

18 Pencatatan Pengobatan 2 pencatatan 1 pencatatan Tidak ada

19 Pelaporan Pengobatan >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% pelaporan

20 Visualisasi data 4-5 data 2-3 data 1 data

21 Evaluasi kinerja program Ada dokumen, lengkap,tiap bulan Ada dokumen, lengkap, tiap 3 bulan Tidak ada

Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a)

C6b Upaya Penanganan Kegawatdaruratan

Input
1 Jam buka UGD 24 jam Jam kerja Puskesmas tidak ada pelayanan UG

2 SOP gawat darurat 11-14 SOP 7-10 SOP 0 - 6 SOP

3 Luas ruang gawat darurat >20m2 12-19 m2 <12 m2

4 Kebersihan Ruang Gawat darurat bersih Kurang bersih Kotor

1, perlengkapan memenuhi
5 Ambulans gawat darurat 1, perlengkapan tidak memenuhi standar Tidak ada
standar

1, perlengkapan
6 Ambulans operasional 1, perlengkapan tidak memenuhi standar Tidak ada
memenuhi standar

7 Tempat sampah medis Ada, tertulis,memenuhi standar Ada,tidak tertulis, tidak memenuhi standar Tidak ada
 8 Tempat sampah non medis Ada, tertulis,memenuhi standar Ada,tidak tertulis, tidak memenuhi standar Tidak ada

9 Pengelolaan limbah UGD Ada, memenuhi standar Ada, tidak memenuhi standar Tidak ada

10 Tenaga Dokter >1 1 0

11 Kompetensi Dokter sertifikat GELS/ PPGD dokter Hanya sebagian mempunyai sertifikat GELS/ tidak mempunyai sertifi

>4, mempunyai sertifikat PPGD

12 Tenaga Perawat 2-3, tidak semua mempunyai sertifikat PPGD p1, tidak mempunyai ser
perawat /BCLS

13 Peralatan medis >80% memenuhi standar 40-80% memenuhi standar <40% memenuhi standa

14 Kondisi peralatan >80% berfungsi baik 40-80% berfungsi baik <40% berfungsi baik

15 Bahan Habis Pakai >80% memenuhi standar 40-80% memenuhi standar <40% memenuhi standa

16 Obat emergensi 14-18 obat 7-13 obat 1-6 obat

17 Indikator kinerja program kegawat daruratan pemegang program mengetahui Sebagian pemegang program mengetahui Tidak ada yang mengeta

Proses

18 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% kegiatan

19 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% kegiatan

20 Informed consent Dilakukan dan disimpan dengan benar Dilakukan, tidak disimpan dengan benar Tidak dilakukan

Rekam medis Ada, diisi lengkap Ada, tidak lengkap Sama sekali tidak lengk
21

Prosedur sterilisasi Ada,sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada

22

23 Respon time/waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat 5 menit 5-9 menit >10 menit

24 Jadwal jaga dokter dokumen, lengkap dokumen, tidak lengkap tidak ada

25 Jadwal jaga perawat dokumen, lengkap dokumen, tidak lengkap tidak ada

26 Pencatatan gadar >80% pencatatan ada 40-80% pencatatan ada <40% pencatatan ada

27 Pelaporan gadar >80% pelaporan ada 40-80% pelaporan ada <40% pelaporan ada

28 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data ada

29 Evaluasi kinerja program Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Tidak ada

Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b)

C6c Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Input
Input
1 Luas kamar periksa gilut 12 - 16 m2 9 -11 m2 0-8 m2
2 Kebersihan kamar periksa gilut Bersih Kurang bersih Kotor
3 Tenaga Dokter Gigi 1 orang, STR dan SIP masih berlak 1 orang, STR ada, SIP tidak berlaku Tidak ada
4 Perawat gigi 1 orang, STR ada 1 orang, STR tidak ada Tidak ada
 5 Alat gigi 16-20 item alat berfungsi baik 8-15 item alat berfungsi baik 0-7 item alat berfungsi b

6 Pengelolaan limbah cair poli gigi Sesuai prosedur Sebagian tidak sesuai prosedur Tidak sesuai prosedur
7 Tempat sampah medis dan non medis Tersedia lengkap dengan tulisan Tersedia, tidak lengkap Tidak ada
8 Bahan habis pakai gilut 17-21 item tersedia 10 -16 item tersedia 0-9 item tersedia

9 Indikator kinerja program gilut pemegang program mengetahui Sebagian pemegang program mengetahui Tidak ada yang mengeta

10 SOP gilut >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP

Proses :

11 Proses pembersihan, dekontaminasi dan sterilisasi alat gigi Sesuai SOP Sebagian tidak sesuai SOP Tidak sesuai SOP

12 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% kegiatan

13 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% kegiatan

14 Pengisian Rekam medis Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
15 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada
16 Pencatatan gilut >80% pencatatan ada 40-80% pencatatan ada <40% pencatatan ada
17 Pelaporan >80% pelaporan ada 40-80% pelaporan ada <40% pelaporan ada
18 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data ada
19 Evaluasi kinerja program Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 bulan
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (C6c)

C6d Upaya Laboratorium

Input
1 Luas ruang laboratorium >9 m2 6-8 m2 0-5 m2
2 Kebersihan ruang laboratorium Bersih, Kurang bersih Kotor

3 Pengelolaan limbah cair ruang laboratorium dengan bukti IPAL Ada, memenuhi standar Ada, tidak memenuhi standar Tidak ada

4 Tempat sampah medis dan non medis Ada, tertulis, lengkap Ada, tidak tertulis, tidak lengkap Tidak ada
5 Tenaga laborat 2 orang, Analis kesehatan 1 orang Analis kesehatan Tidak ada
Jenis pemeriksaan (hematologi, urin,faeces,
6 Memenuhi standar Kurang memenuhi standar Tidak memenuhi standa
BTA, serologi, kimia klinik)
7 Peralatan laboratorium >80% Memenuhi standar 40 - 80% Memenuhi standar <40% Memenuhi standa
8 Alat Perlindungan Diri /jas lab lengan panjang Memenuhi standar Kurang memenuhi standar Tidak memenuhi standa
9 Ketersediaan reagen Ada, lengkap Ada ,sebagian Tidak ada

pemegang program laboratorium

10 Indikator kinerja program laboratorium Sebagian pemegang program program laboratoriTidak ada yang mengeta
mengetahui

11 SOP laboratorium >80% SOP 40-80% SOP >80% SOP

Proses
12 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan >80% kegiatan
13 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan >80% kegiatan
14 Rencana kegiatan Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, tidak lengkap tidak ada
15 Pencatatan >80% pencatatan ada 40-80% pencatatan ada <40% pencatatan ada
16 Pelaporan >80% pelaporan ada 40-80% pelaporan ada <40% pelaporan ada
17 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data ada

18 Evaluasi program laboratorium berkala Ada dokumen, lengkap,tiap bulan Ada dokumen, lengkap,tidak tiap bulan Ada dokumen, tidak len

Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d)

C6e Upaya Rawat Inap

Input
1 Jumlah Tempat Tidur 20-25 19-Oct 9-Jan
Kurang
2 Luas Ruang rawat inap Memenuhi standar memenuhi Tidak memenuhi standa
standar

3 Kebersihan ruang rawat inap >80% bersih, 40-80% bersih <40% bersih

4 Pengelolaan limbah rawat inap Dikelola dengan baik dan benar Dikelola, tidak dengan baik dan benar Tidak dikelola

5 Dokter Penanggung jawab rawat inap Ada SK dan uraian tugas Ada SK dan uraian tugas Tidak ada SK

2, mempunyai sertifikat
6 Kompetensi Dokter 1 dan tidak mempunyai sertifikat GELS/PPG Tidak ada dokter
GELS/PPGD dokter

7 Perawat Penanggung jawab rawat inap Ada SK dan uraian tugas Ada SK dan uraian tugas Tidak ada SK

8 Jumlah perawat 5-6 orang 3-4 orang 1-2 orang

5-6 orang mempunyai sertifikat
9 Kompetensi perawat 3-4 orang mempunyai sertifikat PPGD 0- 2 orang yang mempu
PPGD perawat/BCLS

10 Peralatan medis 80-100% Memenuhi standar 40 - 79% memenuhi standar <40% memenuhi stand

11 Bahan Habis Pakai >80% ada 40-80% ada <40% ada

12 Kecukupan jumlah Obat >80% ada 40-80% ada <40% ada
13 Obat emergensi >80% ada 40-80% ada <40% ada

pemegang program laboratorium

14 Indikator kinerja rawat inap Sebagian pemegang program program laboratoriTidak ada yang mengeta
mengetahui

15 SOP ruang rawat inap 3 SOP 2 SOP 0-1 SOP

Proses

16 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% kegiatan

17 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% kegiatan

18 Rekam Medis >80% lengkap 40-80% lengkap <40% lengkap

19 Jadwal jaga dokter Terpampang, dokumen lengkap Ada, tidak terpampang, dokumen lengkap Tidak ada,tidak terpamp

20 Jadwal jaga perawat Terpampang, dokumen lengkap Ada, tidak terpampang, dokumen lengkap Tidak ada,tidak terpamp

21 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada

22 Pencatatan rawat inap >80% pencatatan ada 40-80% pencatatan ada <40% pencatatan ada

23 Pelaporan >80% pelaporan ada 40-80% pelaporan ada <40% pelaporan ada

24 Evaluasi kinerja program Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 bulan

25 Data penderita rawat inap Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 bulan

Total Skor Pencapaian Upaya Rawat Inap(C6e)

 REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP

No Uraian Skor Pencapaian (a) Skor tertinggi (b) Bobot (c)

1 2 3 4 5
A Manajemen dan Administrasi
1.     Manajemen operasional 57 62 10
2.     Manajemen mutu 6 20 10
B Sumber daya
1.     Bangunan 22 26 6
2.     Ketenagaan 21 26 6
3.     Peralatan 19 40 6

4.     Pelayanan Kefarmasian,Obat obatan dan Bahan Habis Pakai 35 42 6

5.     Keuangan 17 14 6
C Upaya Pelayanan Kesehatan
1.      Upaya Promosi Kesehatan 55 54 6
2.      Upaya Kesehatan Lingkungan 25 28 6
3.      Upaya KIA-KB 46 56 6
4.      Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 21 28 6
5.      Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
a) Upaya Pencegahan Penyakit 29 36 4
b) Upaya Pemberantasan Penyakit 19 22 4
6. Upaya Pelayanan Medik Dasar
a) Upaya Pengobatan 38 38 5
b) Upaya Penanganan Kegawatdaruratan 54 58 4
c) Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut 35 40 3
d) Upaya Laboratorium 31 32 3
e) Upaya Rawat Inap 44 52 3
Total Skor Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap 574 674 100

…………..,
…………………….. ……………..,………………………….
Verifikator Dinkes KK/Tim Penilai : Kepala Puskesmas ………….
1 …………………… Dinas Kesehatan Kab/Kota…………

2 …………………………..
(…………………….)
 Sesuai Buku
Standar
Skor
Verifikasi
Pencapaian
Puskesmas
SKOR 0
6 7 8 9

2 Hal 9

2 Hal 9

2 Hal 9

2 Hal 11

as mempunyai 2 Hal 11

2 Hal 23

yanan terpampang 2 Hal 23

2 Hal 15

0 Hal 15

2 Hal 26

2 Hal 26

2 Hal 26

wasan bebas rokok 1 Hal 26

2 Hal 26

2 Hal 27

2 Hal 27

2 Hal 28
 2 Hal 38

2 Hal 37

an 2 Hal 36

encanaan pencapaian 2 Hal 37

2 Hal 40

2 Hal 40

2 Hal 53

2 Hal 54

n 2 Hal 55

1 Hal 56

2 Hal 40

ajib 1 Hal 40

2 Hal 54

2 Hal 40

57

2 Hal 58
an 1 Hal 36

1 Hal 58

0 Hal 58
0 Hal 58
ak pengaduan dan ATK nya 2 Hal 37
0 Hal 28

0 Hal 40
n tidak melakukan 0 Hal 40
n tidak melakukan 0 Hal 40
n tidak melakukan 0 Hal 40
atan ada 0 Hal 40
ran ada 0 Hal 40
a 0 Hal 40
6
 2 Hal 66
2 Hal 67
2 Hal 81

2 Hal 66

2 Hal 66
2 Hal 66
ak memenuhi standar/rusak 2 Hal 66
2 Hal 66
2 Hal 66
1 Hal 81
1 Hal 81

1 Hal 81
1 Hal 81
22

ndar 2 Hal 81
2 Hal 81
2 Hal 81
1 Hal 28

2 Hal 81
2 Hal 40
1 Hal 40
1 Hal 40
2 Hal 40
2 Hal 40

2 Hal 40

1 Hal 40
1 Hal 40
21

2 Hal 40
2 Hal 40
2 Hal 40
2 Hal 86
2 Hal 81
1 Hal 86
1 Hal 81
2 Hal 81
2 Hal 28
1 Hal 81

2 Hal 81

19

1 Hal 66
2 Hal 66

2 Hal 122

1 Hal 66
2 Hal 66
2 Hal 66
2 Hal 81

2 Hal 92

2 Hal 92
2 Hal 122
2 Hal 122
2 Hal 122
2 Hal 28
2 Hal 28

2 Hal 122
0 Hal 122
2

1 Hal 54

2 Hal 40

2 Hal 40

35

1 Hal 28

2 Hal 40
2 Hal 40
2 Hal 40
2 Hal 40
2 Hal 40
2 Hal 40
2
2 Hal 52
17
 2 Hal 11
ergabung dgn ruang lain , luas < 9 m2 0 Hal 66

2 Hal 93
2 Hal 93

2 Hal 93
2 Hal 81
1 Hal 81
2 Hal 28
2

2 Hal 128
2 Hal 128
esa Siaga/Poskesdes atau tidak ada bukti
2
kan setiap tahun atau tidak ada bukti 2 Hal 128
dak dilakukan setiap tahun atau tidak ada 2 Hal 128
osyandu atau tidak ada bukti Hal 128
2

kan, atau tidak ada bukti Hal 128

2

kan, atau tidak ada bukti Hal 128

2

kan, atau tidak ada bukti Hal 128

0

kan, atau tidak ada bukti 0 Hal 128

es yang ada atau tidak ada bukti
2 Hal 128

andu , atau tidak ada bukti 2 Hal 128

kan setiap tahun atau tidak ada bukti
2 Hal 128

kan setiap tahun atau tidak ada bukti 2 Hal 128

KBM lain yang dikembangkan atau tidak

2 Hal 128

u tidak ada bukti 2 Hal 128

tugas penyuluh 2
Hal 128

au tidak ada bukti 2 Hal 128

2 Hal 40
2 Hal 40
2 Hal 40
dak ada bukti Hal 54
2
 55

ngan/luas < 9 m2 1 Hal 66

2 Hal 66
0 Hal 93
2 Hal 81
2 Hal 81
ng mengetahui indikator kinerja
2 Hal 37

2 Hal 28

2 Hal 131

2 Hal 131

2 Hal 52

2 Hal 40
2 Hal 40
2 Hal 40 ….

2 Hal 54

25

2 Hal 66
2 Hal 66
2 Hal 66
2 Hal 66
2 Hal 66
2 Hal 66
n sebagian alat rusak
2 Hal 94
n sebagian alat rusak
2 Hal 94
sak 2 Hal 98
n sebagian alat rusak
2 Hal 98

2 Hal 81
V/DIII Kebidanan 2 Hal 81
2 Hal 28
n tidak ada bukti
2 Hal 38

2 Hal 132
2 Hal 132
kan
2 Hal 36
 2 Hal 130

2 Hal 52

2 Hal 40
2 Hal 40
2 Hal 40

2 Hal 54

46

ngan/luas < 9 m2
0 Hal 66
ngan/luas < 9 m2
0 Hal 66

2 Hal 66
dan berfungsi
1 Hal 101

1 Hal 81

ogram gizi tidak mengetahui indikator 2 Hal 37

0 Hal 28

an
2 Hal 134
an
2 Hal 134

2 Hal 134
kumen, 2 Hal 52
atan ada 2 Hal 40
ran ada 2 Hal 40
a 1 Hal 40
kumen,
2 Hal 54

21

0 Hal 66

t ada dan berfungsi

2 Hal 99

, suhu tidak sesuai standar selama 1 bulan

2 Hal 99

1 Hal 80

2 Hal 81
ng mengetahui ndikator kinerja program
2 Hal 37

1 Hal 28

an
2 Hal 135

an
2 Hal 135

2 Hal 52

Hal 135
2

mantauan 0-1 penyakit dan bukti tindak

2 Hal 135
jadi KLB atau peningkatan kasus

atan ada 2 Hal 40

ran ada 2 Hal 40
a
2 Hal 40

n, tidak lengkap
2 Hal 54

29 Hal 38

Hal 28

2
Hal 135
2 Hal 135
Hal 52
an
2 Hal 40
an
2 Hal 40

nakan
2 Hal 40

2 Hal 54

atan ada 2
ran ada 2
a
1
n, tidak lengkap
2

19

2 Hal 66
 2 Hal 66

2 Hal 101

2 Hal 101

1 Hal 81

punyai sertifikat GELS/PPGD 1 Hal 81

enuhi standar 1 Hal 102

gsi baik 2 Hal 102

2 Hal 102

2 Hal 81

2 Hal 184

ng mengetahui 2 Hal 37

2 Hal 28

an 2 Hal 137

an 2 Hal 137

p 2 Hal 35

2 Hal 52

2 Hal 40

ran 1 Hal 40

2 Hal 40

2 Hal 54

38

ayanan UGD 2 Hal 23

2 Hal 28

2 Hal 66

2 Hal 66

2 Hal 81

2 Hal 81

2 Hal 103
 2 Hal `103

1 Hal 81

2 Hal 81

nyai sertifikat GELS/ PPGD dokter 1 Hal 81

punyai sertifikat PPGD perawat 2 Hal 81

nuhi standar 2 Hal 81

gsi baik 2 Hal 81

nuhi standar 2 Hal 104

1 Hal 81

ng mengetahui 2 Hal 37

an 2 Hal 138

an 2 Hal 138

kan 2 Hal 36

idak lengkap Hal 35

2

Hal 61
2

1 Hal 136

atan ada 2 Hal 40

ran ada 2 Hal 40

a 2 Hal 40

2 Hal 54

54

1 Hal 66
2 Hal 66
2 Hal 81
2 Hal 81
berfungsi baik 2 Hal 109

prosedur 2 Hal 81
1 Hal 109
dia 1 Hal 109

ng mengetahui 1 Hal 37

2 Hal 28
2

SOP 2 Hal 61

an 2 Hal 140

an 1 Hal 140

2 Hal 35
2 Hal 52
atan ada 2 Hal 40
ran ada 2 Hal 40
a 2 Hal 40
ulan 2 Hal 54
35

2 Hal 66
2

0 Hal 81

2 Hal 111
2 Hal 81
uhi standar 2 Hal 141
nuhi standar 1 Hal 112
uhi standar 2 Hal 112
1 Hal 112

ng mengetahui ndikator kinerja program la 2 Hal 37

2 Hal 28

an 2 Hal 141
an 2 Hal 141
2 Hal 52
atan ada 2 Hal 40
ran ada 2 Hal 40
a 2 Hal 40

n, tidak lengkap 1 Hal 54

31
 2

uhi standar 2 Hal 147

2 Hal 66

la 1 Hal 81

2 Hal 81

kter 1 Hal 81

2 Hal 81

2 Hal 81

ng mempunyai sertifikat PPGD 2 Hal 81

nuhi standar 2 Hal 115

2 Hal 115
1 Hal 81
1 Hal 81

ng mengetahui indikator kinerja program l 2 Hal 37

2 Hal 28

an 2 Hal 152

an 1 Hal 152

p 2 Hal 35

ak terpampang, dokumen tidak lengkap 2

ak terpampang, dokumen tidak lengkap 2 Hal 40

1 Hal 52

atan ada 2 Hal 40

ran ada 2 Hal 40

ulan 2 Hal 54

ulan 2 Hal 40

44
 Sub total (d)=Skor Pencapaian dibagi skor tertinggi di
ot (c)
kali Bobot d =(a : b) X c
5 6

10 9.19
10 3.00

6 5.08
6 4.85
6 2.85

6 5.00

6 7.29

6 6.11
6 5.36
6 4.93
6 4.50

4 3.22
4 3.45

5 5.00
4 3.72
3 2.63
3 2.91
3 2.54
00 81.62