PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKA MULIA
Jln. Seuneuam-Ujong Raja, Desa Suka Mulia, Kecamatan Darul Makmur
Kode Pos. 23662 Email: psukamulia@gmail.com

INDIKATOR MUTU ADMEN

Jenis Indikator
No Nilai
Pelayanan Kriteria Indikator
A Manajemen Operasional Input 1. Ijin Operasional Ada, masih berlaku
2. Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas Ada, terpampang
3. Motto dan janji layanan Ada, terpampamg
4. Struktur Organisasi Terpampang
5. Uraian Tugas Petugas Puskesmas >80% petugas mempunyai
6. Jam kerja Ada, terpampang
7. Jenis Pelayanan Terpampang 9-12 jenis layanan
8. Persyaratan pelayanan Terpampang
9. Biaya/tarif Ada di dinding , sesuai Perda atau aturan
10. Alur Pelayanan Ada, terpampang, jelas
11. Peta wilayah kerja Terpampang
12. Denah bangunan/ruangan/lokasi Ada dan terpampang
13. Kawasan bebas rokok Benar benar bebas rokok
14. Papan nama ruangan sesuai jenis layanannya Ada dan sesuai
15. Hak dan kewajiban pasien Terpampang
16. Hak dan kewajiban penyedia layanan Tertulis dan bisa diketahui oleh penyedia
17. SOP loket dan Tata Usaha layananSOP
>80% danada
pengunjung
18. Data dasar Puskesmas Ada, sesuai
19. Surat Pendelegasian Pengobatan Dasar Ada dokumen dan benar
20. Penyimpanan inform consent Disimpan bersama rekam medik pasien
21. Indikator Kinerja Program Seluruh indikator kinerja program ada
Proses 22. Pencatatan manajemen perencanaan
>80% pencapaian
pencatatan ada
23. Pelaporan manajemen >80% pelaporan ada
24. Evaluasi kinerja program Dilakukan setiap bulan
25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK 2 tahun terakhir
26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK/POA) Ada RPK/POA 2 tahun terakhir
27. Lokakarya mini bulanan 10-12 kali/tahun, ada dokumen
28. Lokakarya mini tribulanan (lintas sektor) 4 kali/tahun, ada dokumen
29. Dokumen undangan Lokmin, daftar hadir dan notulen Ada, lengkap
Lokmin
30. Visualisasi data cakupan kegiatan pokok tahun lalu 6 Upaya Wajib Puskesmas
31. Laporan tahunan Ada selama 2 tahun terakhir
Output 32 Peningkatan kinerja program
33. Peningkatan koordinasi linpro
34. Tertib administrasi
Outcome 35. Kepuasan pasien
36. Jaminan Hukum bagi petugas
B 1.Sumber Daya Input 1. Luas lahan 400-500 m2
Bangunan dan Ruang 2. Luas bangunan 244-305 m2
3. Air mengalir pada ruang UGD, tindakan, persalinan, poli 5-6 ruang ada air mengalir
umum, poli gigi, poli KIA-KB

4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC Ada, fungsi baik

5. Kondisi bangunan Baik
6. Lua ruangan >80% ruang memenuhi standar
7. Kondisi ruang >80% ruang tidak memenuhi standar/rusak
8. Kebersihan ruang Bersih
9. Ventilasi ruangan >20% luas lantai
10. Sarana Pengolahan Limbah Padat Ada, berfungsi baik
11. Sarana Pengolahan Limbah Cair Ada, berfungsi baik
Proses 12. Pengelolaan limbah padat Ada, dikelola dengan baik
13. Pengelolaan limbah cair Ada, berfungsi baik
Output 14. Peningkatan kualitas layanan
Outcome 15. Kepuasan pasien
16. Minimum resiko untuk pasien dan lingkungan
B 2.Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas Ada, Kepala TU melakukan analisa
2. Jumlah tenaga 36-46 orang
3. Standar kompetensi tambahan (pelatihan) 13-20 orang memenuhi standar
4. SOP Ketenagaan 4-6 SOP
Proses 5. Data ketenagaan Ada,lengkap
6. File kepegawaian Ada lengkap
7. Dokumen rencana kerja/program Ada,lengkap
 Proses

8. Dokumen rencana pengembangan pegawai Ada,lengkap

9. Data STR dan SIP tenaga medis,paramedis Ada,lengkap
10. Data pelatihan yang pernah diikuti pegawai
11. pencatatan >80% ada
12. pelaporan >80% ada
Output 13. Pelayanan sesuai standar
14.  Peningkatan kualitas layanan
15.  Sistem up grading kompetensi tenaga berjalan baik
Outcome 16. Kepuasan pasien
B 3. Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat Ada,lengkap
2. Data alkes puskesmas Ada,lengkap
3. Data inventaris kendaraan dinas Ada,lengkap
4. Standar alat puskesmas Ada,koordinator tahu
5. Penanggungjawab alkes SK,uraian tugas ada sk,uraian tugas
6. Pemenuhan standar alat >80% memenuhi standart
7. Fungsi alat kesehatan >80%berfungsi baik
8. Kebersihan peralatan >80% bersih
9. Sop peralatan 5-7 sop
Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi alkes puskesmas Dilakukan, min 3bl sekali
11. Pemeliharaan peralatan/kalibrasi Terjadwal.min 1x seta
Output 12. Pelayanan sesuai standar
13. Peningkatan kualitas layanan
14. Keselamatan pasien dan petugas
Outcome 15. Kepuasan pasien
B 4. Keuangan Input 1. SOP keuangan 4-5 SOP
Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan dan pengeluaran >80% pelaporan
3. Pelaporan bendahara penerimaan dan pengeluaran >80% pelaporan ada
4. Visualisasi data bendahara penerimaan dan pengeluaran 3 data
5. Pemantauan keuangan oleh kepala puskesmas Ada setiap bulan
6. Rencana anggaran tahunan,bulanan Ada selama 2 tahun
Output 7. Akuntabilitas keuangan
8. Optimalisasi pelaksanaan program
Outcome 9. Kepuasan pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKA MULIA
Jln. Seuneuam-Ujong Raja, Desa Suka Mulia, Kecamatan Darul Makmur
Kode Pos. 23662 Email: psukamulia@gmail.com

CEKLIST AUDIT INTERNAL INDIKATOR MUTU DAN ADMEN

Indikator ADA
NO Jenis Pelayanan
Kriteria Indikator YA TIDAK
A Manajemen Operasional Input 1. Ijin Operasional
2 Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas
2. Motto dan janji layanan
3. Struktur Organisasi
4. Uraian Tugas Petugas Puskesmas
5. Jam kerja
6. Jenis Pelayanan
7. Persyaratan pelayanan
8. Biaya/tarif
9.Alur Pelayanan
10. Peta wilayah kerja
11. Denah bangunan/ruangan/lokasi
12. Kawasan bebas rokok
13. Papan nama ruangan sesuai jenis layanannya
14. Hak dan kewajiban pasien
15. Hak dan kewajiban penyedia layanan
16. SOP loket dan Tata Usaha
17. Data dasar Puskesmas
18. Surat Pendelegasian Pengobatan Dasar
19. Penyimpanan inform consent
20. Indikator Kinerja Program
Proses 21. Pencatatan manajemen
22. Pelaporan manajemen
23. Evaluasi kinerja program
24. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
25. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK/POA)
26. Lokakarya mini bulanan
27. Lokakarya mini tribulanan (lintas sektor)
28. Dokumen undangan Lokmin, daftar hadir dan notulen Lokmin
29. Visualisasi data cakupan kegiatan pokok tahun lalu
30. Laporan tahunan
Output
Outcome
B 1. Sumber Daya Bangunan dan Input 1. Luas lahan
Ruang
2. Luas bangunan
3. Air mengalir pada ruang UGD, tindakan, persalinan, poli umum,
poli gigi, poli KIA-KB
4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC
5. Kondisi bangunan
6. Lua ruangan
7. Kondisi ruang
8. Kebersihan ruang
9. Ventilasi ruangan
10. Sarana Pengolahan Limbah Padat
11. Sarana Pengolahan Limbah Cair
Proses 12. Pengelolaan limbah padat
13. Pengelolaan limbah cair
Output
Outcome
B 2. Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas
2. Jumlah tenaga
3. Standar kompetensi tambahan (pelatihan)
B 2. Ketenagaan Input

4. SOP Ketenagaan
Proses 5. Data ketenagaan
6. File kepegawaian
7. Dokumen rencana kerja/program
8. Dokumen rencana pengembangan pegawai
9. Data STR dan SIP tenaga medis,paramedis
10. Data pelatihan yang pernahdiikuti pegawai
11. pencatatan
12. pelaporan
Output

Outcome
B 3. Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat
2. Data alkes puskesmas
3. Data inventaris kendaraan dinas
4. Standar alat puskesmas
5. Penanggungjawab alkes SK,uraian tugas
6. Pemenuhan standar alat
7. Fungsi alat kesehatan
8. Kebersihan peralatan
9. Sop peralatan
Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi alkes puskesmas
11. Pemeliharaan peralatan/kalibrasi
Output
Outcome
B 4. Keuangan Input 1. SOP keuangan
Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan dan pengeluaran
3. Pelaporan bendahara penerimaan dan pengeluaran
4. Visualisasi data bendahara penerimaan dan pengeluaran
5. Pemantauan keuangan oleh kepala puskesmas
6. Rencana anggaran tahunan,bulanan
Output