PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
Jl. Diponegoro No. 103 Ngambon 62167 Telp 08112654949
Email puskesmasngambon@gmail.com
BOJONEGORO

INDIKATOR MUTU ADMEN

NO Jenis Indikator Nilai
Pelayanan Kriteria Indikator
A Manajemen Input 1. Ijin Operasional Masih dalam proses
Operasional untuk penanggungjawab
yang baru
2. Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas Ada, terpampang

3. Motto dan janji layanan Ada, terpampamg

4. Struktur Organisasi Terpampang, tetapi
belum di update
5. Uraian Tugas Petugas Puskesmas >80% petugas
mempunyai
6. Jam kerja Ada, belum terpampang
7. Jenis Pelayanan Terpampang 9-12 jenis
layanan
8. Persyaratan pelayanan Terpampang
9. Biaya/tarif Ada, belum terpampang

10. Alur Pelayanan Ada, terpampang, jelas

11. Peta wilayah kerja Terpampang
12. Denah bangunan/ruangan/lokasi Ada, belum terpampang
13. Kawasan bebas rokok Benar benar bebas
rokok
14. Papan nama ruangan sesuai jenis Ada dan sesuai
layanannya
15. Hak dan kewajiban pasien Terpampang
16. Hak dan kewajiban penyedia Tertulis dan bisa
layanan diketahui oleh penyedia
layanan dan
pengunjung
17. SOP loket dan Tata Usaha SOP ada
18. Data dasar Puskesmas Ada, sesuai
19. Surat Pendelegasian Pengobatan Ada dokumen dan
Dasar benar
20. Penyimpanan inform consent Disimpan bersama
rekam medik pasien
21. Indikator Kinerja Program Seluruh indikator
kinerja program ada
 perencanaan
pencapaian
Proses 22. Pencatatan manajemen >80% pencatatan ada
23. Pelaporan manajemen >80% pelaporan ada
24. Evaluasi kinerja program Dilakukan setiap bulan
25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK 2 tahun
terakhir
26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada RPK/POA 2 tahun
(RPK/POA) terakhir
27. Lokakarya mini bulanan 10-12 kali/tahun

28. Lokakarya mini tribulanan (lintas 4 kali/tahun, ada

sektor) dokumen
29. Dokumen undangan Lokmin, Ada, lengkap
daftar hadir dan notulen Lokmin
30. Laporan tahunan Ada selama 2 tahun
terakhir
Output 31. Peningkatan kinerja program
32. Peningkatan koordinasi linpro
33. Tertib administrasi
Outcome 34. Kepuasan pasien
35. Jaminan Hukum bagi petugas
B 1.Sumber Daya Input 1. Luas lahan 600 m2
Bangunan dan 2. Luas bangunan m2
Ruang 3. Air mengalir pada ruang UGD, 7 ruang ada air
persalinan, poli umum, poli gigi, poli mengalir
KIA-KB, laboratorium, poli khusus
4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC Ada, fungsi baik
5. Kondisi bangunan Baik
6. Luar ruangan >80% ruang memenuhi
standar
7. Kondisi ruang >80% ruang tidak
memenuhi
standar/rusak
8. Kebersihan ruang Bersih
9. Ventilasi ruangan >20% luas lantai
10. Sarana Pengolahan Limbah Padat Ada, berfungsi baik
11. Sarana Pengolahan Limbah Cair Ada, berfungsi baik
Proses 12. Pengelolaan limbah padat Ada, dikelola dengan
baik
13. Pengelolaan limbah cair Ada, berfungsi baik
Output 14. Peningkatan kualitas layanan
Outcome 15. Kepuasan pasien
16. Minimum resiko untuk pasien
dan lingkungan
B 2.Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas Ada, Kepala TU
melakukan analisa
2. Jumlah tenaga 47 orang
 3. Standar kompetensi tambahan 13-15 orang memenuhi
(pelatihan) standar
4. SOP Ketenagaan

Proses 5. Data ketenagaan Ada,lengkap

6. File kepegawaian Ada lengkap
7. Dokumen rencana kerja/program Ada,lengkap
8. Dokumen rencana pengembangan Ada,lengkap
pegawai
9. Data STR dan SIP tenaga Ada,lengkap
medis,paramedis
10. Data pelatihan yang pernah
diikuti pegawai
11. pencatatan >80% ada
12. pelaporan >80% ada
Output 13. Pelayanan sesuai standar
14. Peningkatan kualitas layanan
15. Sistem up grading kompetensi
tenaga berjalan baik
Outcome 16. Kepuasan pasien
4 Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat Ada,lengkap
2. Data alkes puskesmas Ada,lengkap
3. Data inventaris kendaraan dinas Ada,lengkap
4. Standar alat puskesmas Ada,koordinator tahu
5. Penanggungjawab alkes SK,uraian ada sk,uraian tugas
tugas
6. Pemenuhan standar alat >80% memenuhi
standart
7. Fungsi alat kesehatan >80%berfungsi baik
8. Kebersihan peralatan >80% bersih
9. Sop peralatan 5-7 sop
Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi Dilakukan, min 3bl
alkes puskesmas sekali
11. Pemeliharaan Terjadwal.min 1x seta
peralatan/kalibrasi

Output 12. Pelayanan sesuai standar

13. Peningkatan kualitas layanan
14. Keselamatan pasien dan
petugas
Outcome 15. Kepuasan pasien
5 Keuangan Input 1. SOP keuangan 4-5 SOP

Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan >80% pelaporan

dan pengeluaran
3. Pelaporan bendahara penerimaan >80% pelaporan ada
dan pengeluaran
4. Visualisasi data bendahara 3 data
penerimaan dan pengeluaran
 5. Pemantauan keuangan oleh kepala Ada setiap bulan
puskesmas
6. Rencana anggaran tahunan,bulanan Ada selama 2 tahun
Output 7. Akuntabilitas keuangan
8. Optimalisasi pelaksanaan program
Outcome 9. Kepuasan pasien

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
Jl. Diponegoro No. 103 Ngambon 62167 Telp 08112654949
Email puskesmasngambon@gmail.com
BOJONEGORO

CEKLIST AUDIT INTERNAL

INDIKATOR MUTU DAN ADMEN
N Jenis Indikator ADA
O Pelayanan Kriteria Indikator YA TIDAK
A Manajemen Input 1. Ijin Operasional
Operasional
2 Visi, Misi dan Tujuan
Puskesmas
2. Motto dan janji layanan
3. Struktur Organisasi
4. Uraian Tugas Petugas Puskesmas
5. Jam kerja
6. Jenis Pelayanan
7. Persyaratan pelayanan
8. Biaya/tarif
9.Alur Pelayanan
10. Peta wilayah kerja
11. Denah bangunan/ruangan/lokasi
12. Kawasan bebas rokok
13. Papan nama ruangan sesuai jenis
layanannya
14. Hak dan kewajiban pasien
15. Hak dan kewajiban penyedia
layanan
16. SOP loket dan Tata Usaha
 17. Data dasar Puskesmas
18. Surat Pendelegasian Pengobatan
Dasar
19. Penyimpanan inform consent
20. Indikator Kinerja Program
Proses 21. Pencatatan manajemen
22. Pelaporan manajemen
23. Evaluasi kinerja program
24. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
25. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK/POA)
26. Lokakarya mini bulanan
27. Lokakarya mini tribulanan (lintas
sektor)
28. Dokumen undangan Lokmin,
daftar hadir dan notulen Lokmin
29. Visualisasi data cakupan kegiatan
pokok tahun lalu
30. Laporan tahunan
Output 31.
Outcome 32.
B 3.Sumber Daya Input 1. Luas lahan
Bangunan dan 2. Luas bangunan
Ruang 3. Air mengalir pada ruang UGD,
tindakan, persalinan, poli umum,
poli gigi, poli KIA-KB
4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC
5. Kondisi bangunan
6. Lua ruangan
7. Kondisi ruang
8. Kebersihan ruang
9. Ventilasi ruangan
10. Sarana Pengolahan Limbah Padat
11. Sarana Pengolahan Limbah Cair
Proses 12. Pengelolaan limbah padat
13. Pengelolaan limbah cair
Output 14.
Outcome 15.
B 4.Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas
2. Jumlah tenaga
3. Standar kompetensi tambahan
(pelatihan)
4. SOP Ketenagaan

Proses 5. Data ketenagaan

6. File kepegawaian
7. Dokumen rencana kerja/program
8. Dokumen rencana pengembangan
pegawai
 9. Data STR dan SIP tenaga
medis,paramedis
10. Data pelatihan yang pernah
diikuti pegawai
11. pencatatan
12. pelaporan
Output 13.
14.
Outcome 15.
4 Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat
2. Data alkes puskesmas
3. Data inventaris kendaraan dinas
4. Standar alat puskesmas
5. Penanggungjawab alkes SK,uraian
tugas
6. Pemenuhan standar alat
7. Fungsi alat kesehatan
8. Kebersihan peralatan
9. Sop peralatan
Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi
alkes puskesmas
11. Pemeliharaan
peralatan/kalibrasi

Output 12.
Outcome 13.
5 Keuangan Input 1. SOP keuangan

Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan

dan pengeluaran
3. Pelaporan bendahara penerimaan
dan pengeluaran
4. Visualisasi data bendahara
penerimaan dan pengeluaran
5. Pemantauan keuangan oleh kepala
puskesmas
6. Rencana anggaran tahunan,bulanan
Output 7.
Outcome 8.