RENCANA KEGIATAN

DESA SIAGA KEC. NGAMBON

TAHUN 2009
NO DESA
JULI AGUST SEP OKT NOP DES

NGAMBON
1 5 2 13 4 3
BONDOL
2 8 6 3 14 5 7
SENGON
3 13 11 7 19 11 8
NGLAMPIN
4 14 13 8 20 12 10
KARANGMANGU
5 22 19 9 22 16 14
 KWITANSI TANDA TERIMA

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp1.275.000,- ( Satu juta dua ratus Tujuh puluh lima ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya Bantuan Sosial untuk Operasional Desa Siaga / Poskesdes
Tahun Anggaran 2009 untuk kegiatan mulai bulan Juli s/d Desember 2009
Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretaris Ditjen BinKesMas Tahun 2009
Jenis Kegiatan : Dana Bantuan Sosial

Bojonegoro, 8 Juli 2009

Kepala Puskesmas Ngambon Yang menerima
Kecamatan Ngambon Ketua Poskesdes / Bagas

Dr. ENI SURYANA WINARSIH

NIP. 19700905 200701 2 027

Mengetahui
Penanggungjawab Dana Bantuan
Sosial Operasional Poskesdes 2009
Kabid PKM

Ir.TURINAH, M. Kes.
NIP. 1956100319810 2 2002
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 100.000,- ( Seratus ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka Pertemuan Desa/ MMD
pada tanggal : 2009
Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Bagian bulan :
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretariat Bin Kes Mas Tahun 2009
Jenis Kegiatan : Dana Bantuan Sosial
Dengan rincian sbb :

Snack 20 kotak x 1 keg x Rp.5.000,- = Rp. 100.000,-

Ngambon, 2009

Pelaksana
Ketua Poskesdes Yang menerima
Desa Ngambon

WINARSIH PRIMA ARISANTI

Mengetahui
Kepala Desa Ngambon

Drs. QOHARUDDIN
 DAFTAR HADIR PESERTA DALAM RANGKA PERTEMUAN DESA / MMD
DESA : NGAMBON
PUSKESMAS : NGAMBON
KECAMATAN : NGAMBON
PADA TANGGAL :
TANDA
NO NAMA JABATAN ALAMAT
TANGAN
1 RT RW 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17

18 18
19 19
20 20

Pelaksana
Ketua Poskesdes
Desa Ngambon

WINARSIH
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 100.000,- ( Seratus ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka Pertemuan Desa/ MMD
pada tanggal : 2009
Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Bagian bulan :
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretariat Bin Kes Mas Tahun 2009
Jenis Kegiatan : Dana Bantuan Sosial
Dengan rincian sbb :

Snack 20 kotak x 1 keg x Rp.5.000,- = Rp. 100.000,-

Ngambon, 2009

Pelaksana
Ketua Poskesdes Yang menerima
Desa Ngambon

WINARSIH PRIMA ARISANTI

Mengetahui
Kepala Desa Ngambon

Drs. QOHARUDDIN
 DAFTAR HADIR PESERTA DALAM RANGKA PERTEMUAN DESA/ MMD
DESA : NGAMBON
PUSKESMAS : NGAMBON
KECAMATAN : NGAMBON
PADA TANGGAL :
TANDA
NO NAMA JABATAN ALAMAT
TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17

18 18
19 19
20 20

Pelaksana
Ketua Poskesdes
Desa Ngambon

WINARSIH
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 200.000,- (Dua ratus ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya Transport Kader dalam rangka Pelatihan Poskesdes

di Desa : Ngambon Pada tanggal : 7 Juli 2009
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretariat Ditjen Bin KesMas Tahun 2009
Jenis Kegiatan : Dana Bantuan Sosial
Dengan rincian sbb :

Jumlah
No Nama Petugas Jabatan Jml Tr Unit Cost Tanda Tangan
diterima
1 Ketua 1 Tr 20.000 20.000 1
2 Sekretaris 1 Tr 20.000 20.000 2
3 Kader 1 Tr 20.000 20.000 3
4 Kader 1 Tr 20.000 20.000 4
5 Kader 1 Tr 20.000 20.000 5
6 Kader 1 Tr 20.000 20.000 6
7 Kader 1 Tr 20.000 20.000 7
8 Kader 1 Tr 20.000 20.000 8
9 Kader 1 Tr 20.000 20.000 9
10 Kader 1 Tr 20.000 20.000 10
Jumlah 10 Tr 20.000 200.000

Ngambon, 7 Juli 2009

Mengetahui,
Kepala Desa Ngambon Pelaksana
Ketua Poskesdes

Drs. QOHARUDDIN WINARSIH

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DESA NGAMBON
KECAMATAN NGAMBON
JL. DIPONEGORO NO. 324 NGAMBON TELP. (0353) 4310

SURAT PERINTAH TUGAS

No. : / I / / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Qoharuddin
Jabatan : Kepala Desa Ngambon
Dengan ini menugaskan :
No Nama Petugas Jabatan Tujuan Tanggal Kegiatan
1 Ketua Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
2 Sekretaris Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
3 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
4 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
5 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
6 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
7 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
8 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
9 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
10 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009

Keperluan : Mengikuti Pelatihan Poskesdes

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ngambon, 7 Juli 2009

Mengetahui,
Kepala Desa Ngambon

Drs. QOHARUDDIN
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 20.000,- ( Dua puluh ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya Stimulan Bidan Desa dari Poskesdes ke Puskesmas

Dalam rangka konsultasi dan pengiriman Laporan Poskesdes
Pada tanggal 2009
Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Bagian bulan :
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretariat Bin Kes Mas Tahun 2009
Jenis Kegiatan : Dana Bantuan Sosial
Dengan rincian sbb :

1 OH x 1 Hr x Rp.20.000,- = Rp. 20.000,-

Ngambon, 2009

Ketua Poskesdes Yang menerima

Desa Ngambon

WINARSIH WINARNI, Amd. Keb.

NIP. 19801126 200801 2 011
 LAPORAN KEGIATAN POSKESDES

Sehubungan dengan Kegiatan Poskesdes, bersama ini kami sampaikan laporan hasil
Kegiatan dengan pointer – pointer sbb :

1. Nama Kegiatan : Operasional Poskesdes

2. Lama Kegiatan : 1 ( satu ) hari
3. Tujuan Perjalanan : Melaksanakan Konsultasi dan Pelaporan kegiatan
Poskesdes Ke Puskesmas
4. Hasil : Telah melaksanakan kegiatan di Poskesdes dengan hasil
sbb :

Demikian kami sampaikan Laporan hasil kagiatan Poskesdes, harapan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana

WINARNI, Amd. Keb.

NIP. 19801126 200801 2 011
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 100.000,- ( Seratus ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya Transport Petugas dalam rangka kegiatan Pendataan Data Dasar
KIA, GIZI, PHBS, dll. Pada tanggal : Juli 2009
di Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretariat Ditjen Bin KesMas Tahun 2009
Jenis Kegiatan : Dana Bantuan Sosial
Dengan rincian sbb :

Jumlah
No Nama Petugas Jabatan Jml Tr Unit Cost Tanda Tangan
diterima
1 Ketua 1 Tr 10.000 10.000 1
2 Sekretaris 1 Tr 10.000 10.000 2
3 Kader 1 Tr 10.000 10.000 3
4 Kader 1 Tr 10.000 10.000 4
5 Kader 1 Tr 10.000 10.000 5
6 Kader 1 Tr 10.000 10.000 6
7 Kader 1 Tr 10.000 10.000 7
8 Kader 1 Tr 10.000 10.000 8
9 Kader 1 Tr 10.000 10.000 9
10 Kader 1 Tr 10.000 10.000 10
Jumlah 10 Tr 10.000 100.000

Ngambon, Juli 2009

Mengetahui,
Kepala Desa Ngambon Pelaksana
Ketua Poskesdes

Drs. QOHARUDDIN WINARSIH

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DESA NGAMBON
KECAMATAN NGAMBON
JL. DIPONEGORO NO. 324 NGAMBON TELP. (0353) 4310

SURAT PERINTAH TUGAS

No. : / I / / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Qoharuddin
Jabatan : Kepala Desa Ngambon
Dengan ini menugaskan :
No Nama Petugas Jabatan Tujuan Tanggal Kegiatan
1 Ketua Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
2 Sekretaris Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
3 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
4 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
5 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
6 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
7 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
8 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
9 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009
10 Kader Balai Desa Ngambon 7 Juli 2009

Keperluan : Kegiatan Pendataan Data Dasar KIA, GIZI, PHBS, dll.

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ngambon, Juli 2009

Mengetahui,
Kepala Desa Ngambon

Drs. QOHARUDDIN
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 50.000,-

BUAT PEMBAYARAN : Honorarium petugas dalam rangka Pelayanan di Poskesdes

( KIA, P4K, GIZI, P2M, dll )
Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Bagian bulan : Juli
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretariat Bin KesMas Tahun 2009
Jenis Kegiatan : Dana Bantuan Sosial
Dengan rincian sbb :

1 pt x Rp. 50.000,- = Rp. 50.000,-

Ngambon, Juli 2009

Mengetahui,
Ketua Poskesdes
Desa Ngambon Yang menerima

WINARSIH WINARNI, Amd. Keb.

NIP. 19801126 200801 2 011
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 50.000,-

BUAT PEMBAYARAN : Biaya Transport Petugas Kesehatan dari Puskasmas ke Posyandu

dalam rangka Pembinaan Teknis
Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Bagian bulan : Juli
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretariat Bin KesMas Tahun 2009
Jenis Kegiatan : Dana Bantuan Sosial
Dengan rincian sbb :

1 Org x 2 Posy x 1 Pt x Rp. 25.000,- = Rp. 50.000,-

Ngambon, Juli 2009

Ketua Poskesdes Yang menerima

Desa Ngambon

WINARSIH Dr. ENI SURYANA

NIP. 19700905 200701 2 027

Mengetahui
Kepala Desa Ngambon

Drs. QOHARUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
JL. RAYA NGAMBON NO. 103 NGAMBON TELP. (0353) 431027

SURAT PERINTAH TUGAS

No. : / I / / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Eni Suryana
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngambon
Dengan ini menugaskan :
No Nama Petugas Jabatan Tujuan Tanggal Kegiatan
1 Dr. Eni Suryana Ka.Pus. Ngambon Posyandu Anggrek III 7 Juli 2009
2 Dr. Eni Suryana Ka.Pus. Ngambon Posyandu Anggrek IV 7 Juli 2009

Keperluan : Pembinaan Teknis di Posyandu.

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ngambon, Juli 2009

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ngambon

Dr. ENI SURYANA

NIP. 19700905 200701 2 027
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

Sehubungan dengan Kegiatan Pembinaan Teknis di Posyandu, bersama ini kami

sampaikan laporan hasil Kegiatan dengan pointer – pointer sbb :

1. Nama Kegiatan : Pembinaan Teknis

2. Lama Kegiatan : 1 ( satu ) hari
3. Tujuan Perjalanan : Melaksanakan Pembinaan Taknis di Posyandu
4. Hasil : Telah melaksanakan kegiatan Pembinaan dengan hasil
sbb :

Demikian kami sampaikan Laporan hasil kagiatan, harapan untuk dapat dtindak lanjuti
sebagaimana mestinya.

Pelaksana

Dr. ENI SURYANA

NIP. 19700905 200701 2 027
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 50.000,- ( Lima puluh ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya pembelian bahan habis pakai dalam rangka kegiatan
Operasional Poskesdes di :
Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretariat Bin Kes Mas Tahun 2009
Jenis Kegiatan : Dana Bantuan Sosial
Dengan rincian sbb :

No Banyaknya Nama Barang Harga satuan Jumlah harga

1. 1 bh Kasa Pembalut
2. 10 ktk Kasa steril Rp.1.
3. 1 bh Plester
4. 1 btl Obat Tetes mata 10 ml Rp. 4.300,-
5. 1 btl Revanol 500 ml
6. 1 btl Bethadin 30 ml
7. 1 tub Obat salep kulit 15 gram Rp.4.100,-
8. Kapas putih 100 gram
Jumlah Rp. 50.000,-

Bojonegoro, juli 2009

Pelaksana
Ketua Poskesdes Yang menerima
Desa Ngambon

WINARSIH ENDRIK
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 75.000,- ( Tujuh puluh lima ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya pembelian Sarana Panunjang dalam rangka kegiatan

Operasional Poskesdes di :
Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretariat Bin KesMas Tahun 2009
Jenis Kegiatan : Dana Bantuan Sosial
Dengan rincian sbb :

No Banyaknya Nama Barang Harga satuan Jumlah harga

1. 5 buah Pulpen Faster Rp. 1.000,- Rp. 5.000,-
2. 5 buah Pensil Rp. 1.500,- Rp. 7.500,-
3. 5 buah Buku tulis isi 58 lbr Rp. 3.000,- Rp. 15.000,-
4. 2 buah Stipo kenko Rp. 3.000,- Rp. 6.000,-
5. 2 buah Spidol BM Rp. 6.000,- Rp. 12.000,-
6. 2 buah Penghapus pensil Rp. 500,- Rp. 1.000,-
7. 285 lbr Foto copy kertas Rp. 100,- Rp. 28.500,-
Jumlah Rp. 75.000,-

Ngambon, juli 2009

Pelaksana,
Ketua Poskesdes Yang menerima
Desa Ngambon

WINARSIH ANDRIK
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 50.000,- ( Lima puluh ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya Transport Kader dalam rangka kegiatan sweping Imunisasi
di Posyandu Anggrek III pada tgl. 18 Juli 2009 dan
Posyandu Anggrek II pada tanggal 19 Juli 2009
Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Bagian bulan : Juli
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretariat Ditjen Bin Kes Mas Tahun 2009
Jenis Kegiatan : Dana Bantuan Sosial
Dengan rincian sbb :

Jumlah
No Nama Petugas Jabatan Jml Tr Unit Cost Tanda Tangan
diterima
1. Kader 2 Tr 5.000 10.000 1.
2. Kader 2 Tr 5.000 10.000 2.
3. Kader 2 Tr 5.000 10.000 3.
4. Kader 2 Tr 5.000 10.000 4.
5. Kader 2 Tr 5.000 10.000 5.
Jumlah 10 Tr 5.000 50.000

Ngambon, 14 Januari 2009

Mengetahui,
Ketua Poskesdes / Bagas Yang menerima
Desa Ngambon

WINARSIH
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DESA NGAMBON
KECAMATAN NGAMBON
JL. DIPONEGORO NO. 324 NGAMBON TELP. (0353) 4310

SURAT PERINTAH TUGAS

No. : / I / / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Qoharuddin
Jabatan : Kepala Desa Ngambon

Dengan ini menugaskan :

No Nama Petugas Jabatan Tujuan Tanggal Kegiatan
1
2
3
4
5

Keperluan : Melaksanakan Kegiatan Sweeping Imunisasi.

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ngambon, 14 Januari 2009

Mengetahui,
Kepala Desa Ngambon

Drs. QOHARUDDIN