Lampiran 14

Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap PONED

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAPPONED TAHUN 2014

KECAMATAN : ……………………………….............................
NAMA PUSKESMAS : ………………………………………..………….
KABUPATEN/KOTA : ……………………………….............................
Buku
Standar Pengukuran Skor
Standar Verifi
No Parameter Pencapa
Puskesma kasi
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 ian
s
1 2 3 4 6 7 8 9
A.1 Manajemen dan Administrasi
Input
1 Ijin Operasional Ada, masih berlaku Ada, sedang Tidak ada …. Hal 9
diusulkan atau
sudah tidak
berlaku
2 Visi, misi dan tujuan Ada, tertulis,seluruh Ada tertulis, Tidak ada …. Hal 9
Puskesmas karyawan Puskesmas sebagian karyawan
memahami Puskesmas
memahami
3 Motto dan janji Ada, terpampang Ada,tidak Tidak ada …. Hal 10
layanan terpampang
4 Struktur Organisasi Ada dan terpampang Ada, tidak Tidak ada …. Hal 11
terpampang
5 Uraian Tugas >80%petugas 40-80%petugas <40%petugas …. Hal 14
petugas Puskesmas mempunyai mempunyai mempunyai
6 Jam kerja Ada,terpampang Ada, tidak Tidak ada … Hal 23
terpampang
7 Jenis Pelayanan >80% Memenuhi 40-80% memenuhi <40% …. Hal 23
standar dan standar memenuhi
terpampang standar
8 Persyaratan Ada, terpampang Ada, tidak Tidak ada … Hal 25
pelayanan terpampang

9 Biaya/tarif Ada di dinding, Ada di dinding, Tidak ada …. Hal 25

sesuai Perda atau tidak sesuai Perda
aturan atau aturan
10 Alur Pelayanan Ada,terpampang, Ada, terpampang, Tidak ada …. Hal 26
sesuai dengan tidak sesuai
pelaksanaan dengan
pelaksanaan
11 Peta wilayah kerja Ada dan terpampang Ada, tidak Tidak ada …. Hal 26
terpampang
12 Denah Ada dan terpampang Ada, tidak Tidak ada …. Hal 26
bangunan/ruangan/l terpampang
okasi
13 Kawasan bebas Benar benar bebas Masih ada tempat Tidak ada …. Hal 26
rokok rokok untuk merokok kawasan
bebas rokok
14 Papan nama ruangan Ada dan sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada …. Hal 26
sesuai jenis
layanannya
15 Hak dan kewajiban Tertulis dan bisa Ada, tidak bisa Tidak ada …. Hal 27
pasien diketahui oleh diketahui oleh
pengunjung pengunjung
16 Hak dan kewajiban Tertulis dan bisa Ada, tidak bisa Tidak ada …. Hal 27
penyedia layanan diketahui oleh diketahui oleh
pengunjung pengunjung
17 SOP loket dan Tata >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP …. Hal 29
Usaha
18 Data dasar Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada …. Hal 38
Puskesmas
Proses
19 Surat Pendelegasian Ada dokumen dan Ada Tidak ada …. Hal 37
Pengobatan Dasar benar dokumen,tetapi
salah
20 Penyimpanan Disimpan bersama Disimpan, tidak Tidak …. Hal 36
informed consent rekam medik pasien bersama rekam disimpan
medik pasien

1
21 Indikator Kinerja Seluruh indikator Sebagian indikator Tidak ada …. Hal 37
Program kinerja program ada kinerja program perencanaan
perencanaan ada perencanaan pencapaian
pencapaian pencapaian
22 Pencatatan 3-4 pencatatan 1-2 pencatatan Tidak ada …. Hal 42
manajemen
23 Pelaporan >80 % ada 40- 80 % ada <40 % ada …. Hal 42
manajemen
24 Rencana Usulan Ada RUK 2 tahun Ada, RUK 1 tahun Tidak ada …. Hal 53
Kegiatan (RUK) terakhir terakhir
25 Rencana Ada RPK/POA 2 Ada, RPK/POA 1 Tidak ada …. Hal 53
Pelaksanaan tahun terakhir tahun terakhir
Kegiatan
(RPK/POA)
26 Lokakarya mini 10-12 kali/tahun, 7-9 kali/tahun 1-6 kali/tahun …. Hal 55
bulanan
27 Lokakarya mini 4 kali/tahun 2-3 kali/tahun 1 kali/tahun …. Hal 56
tribulanan (lintas
sektor)
28 Dokumen undangan Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada …. Hal 42
Lokmin, daftar hadir
dan notulen Lokmin
29 Visualisasi data 6 Upaya wajib 4-5 Upaya wajib 1-3 Upaya …. Hal 42
cakupan kegiatan wajib
pokok tahun lalu

30 Evaluasi kinerja Dilakukan setiap Tiap 3 bulan Tidak tentu …. Hal 54

program bulan
31 Laporan tahunan Ada, selama 2 tahun Ada, hanya Tidak ada …. Hal 42
terakhir setahun terakhir
Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1) ….

A2 Manajemen Mutu
1 SK Tim Manajemen Ada, dan Ada, tidak Tidak ada … Hal 58
Mutu dilaksanakan dilaksanakan
2 Survei Kepuasan Dilakukan tiap 6 Dilakukan setiap Tidak …. Hal 58
Masyarakat bulan tahun dlakukan
3 Rata- rata Indeks 80-100 40-79 1-39 …. Hal 60
Kepuasan
Masyarakat (IKM)
4 Dokumen Survei Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada …. Hal 42
dan Pengolahan
Data
5 Tindak lanjut hasil Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada …. Hal 59
survey IKM

6 Sarana pengaduan Ada, lengkap Ada, tidak ada SOP Tidak ada …. Hal 60
(Kotak pengaduan, dengan SOP dan dan kotak
unit pengaduan, penanggungjawab penanggungjawab pengaduan
telpon, email dll) dan ATK nya
7 SOP PPI >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP …. Hal 30
Proses
8 Dokumen Lengkap dan ada Tidak lengkap dan Tidak ada …. Hal 60
Pengelolaan tindak lanjut tidak ada tindak
Pengaduan lanjut
9 Dokumen Dokumen lengkap Dokumen tidak Tidak ada dan …. Hal 64
Pemantauan/penilaia lengkap tidak
n standar Puskesmas melakukan
10 DokumennPemantau Dokumen lengkap Dokumen tidak Tidak ada dan …. Hal 65
an/penilaian kinerja lengkap tidak
Puskesmas melakukan
11 Dokumen Dokumen lengkap Dokumen tidak Tidak ada dan …. Hal 60
Pemantauan PPI lengkap tidak
melakukan
12 Pencatatan >80% pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 42
ada ada pencatatan
ada
13 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% …. Hal 42
ada ada pelaporan ada
14 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data …. Hal 42
ada
Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2) …

2
B Sumber Daya
B1 Bangunan Dan Ruang
Input
1 Luas lahan >1000 m2, 500 - 999 m2, <499 m2, …… Hal 70
2 Luas bangunan >437 m2 350 – 437 m2 <350 m2 …… Hal 70
3 Air mengalir pada 5-6 ruang ada air 3-4 ruang 1-2 ruang ada …… Hal 71
ruang UGD, mengalir ada air mengalir air mengalir
tindakan, persalinan,
poli umum, poli
gigi, poli KIA-KB
4 Jumlah dan fungsi > 89% …… Hal 70
90% ada, tidak
kamar mandi/ WC ada,kurang berfungsi
ada,fungsi baik berfungsi
baik
5 Kondisi bangunan Baik Rusak ringan Rusak sedang …… Hal 68
/berat
6 Luas ruangan 30-38 ruang 19-29 ruang <19 ruang …… Hal 70
memenuhi standar memenuhi standar memenuhi
standar
7 Kondisi ruang 0-8 ruang tidak 9-19 ruang tidak >19 ruang …… Hal 69
memenuhi memenuhi tidak
standar/rusak standar/rusak memenuhi
standar/rusak
8 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Kotor …… Hal 69
9 Ventilasi ruangan >20% luas lantai <20% luas lantai Tidak ada …… Hal 68

10 Sarana Pengolahan 80% ada, fungsi 70-79% ada, fungsi <70% ada, ……… Hal 76
Limbah Padat baik baik fungsi baik
11 Sarana Pengolahan 80% ada, fungsi 70-79% ada, fungsi <70% ada, ……… Hal 76
Limbah Cair baik baik fungsi baik
Proses
12 Pengelolaan limbah 80-100% 40 - 79% memenuhi <40% …. Hal 77
padat memenuhi standar standar
13 Pengelolaan limbah 80-100% 40 - 79% memenuhi <40% …. Hal 79
cair memenuhi standar standar
Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1) ….

B2 Ketenagaan
Input
1 Standar tenaga Ada, Kepala TU Ada, Kepala TU Tidak ada …. Hal 82
Puskesmas melakukan analisa tidak melakukan standar
analisa
2 Jumlah tenaga yang 36 - 46 18-35 <18 …. Hal 82
memenuhi standar
3 Jumlah tenaga yang 13-20memenuhi 7-12 memenuhi 0-6 …. Hal 82
memenuhi standar standar standar memenuhi
kompetensi standar
tambahan
(pelatihan)
4 SOP Ketenagaan 5-16 SOP 3-4 SOP 0-2 SOP …. Hal 29
5 Data ketenagaan Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada …. Hal 42
6 File Kepegawaian Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada …. Hal 42
7 Dokumen rencana Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada …. Hal 42
kerja/program kerja
8 Dokumen rencana Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada …. Hal 42
pengembangan
pegawai
9 Data STR dan SIP Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada …. Hal 81
tenaga medis
10 Data SIP/STR, Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada …. Hal 81
SIB/STR
paramedis
11 Pencatatan 13-16pencatatan 7-12pencatatan 0- …. Hal 42
11pencatatan
12 Pelaporan 10-14pelaporan 6-9 pelaporan 0-5 pelaporan …. Hal 42
13 Visualisasi data 2 data 1 data Tidak ada …. Hal 42
14 Perencanaan Ada, file lengkap Ada, file tidak Tidak ada …. Hal 52
lengkap
15 Evaluasi Ada,,setiap Ada, setiap Tidak ada/ …. Hal 54
tribulan, ada bukti 6 bulan – 1th, ada Tidak ada
bukti bukti
Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2) ….

B3 Peralatan

3
1 Daftar inventaris Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada …. Hal 87
alat
2 Data alkes Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada …. Hal 87
Puskesmas
3 Daftar inventaris Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada …. Hal 89
kendaraan dinas
4 Standar alat Ada, koordinator Ada, tapi Tidak ada …. Hal 87
Puskesmas alat mengetahui koordinator alat
tidak mengetahui
5 Penanggung jawab Ada SK dan uraian Ada SK dan tidak Tidak ada SK …. Hal 87
alkes tugas ada uraian tugas dan uriaan
tugas
6 Pemenuhan standar >80% memenuhi 40-80% memenuhi <40% …. Hal 86
alat standar standar memenuhi
standar
7 Fungsi alat >80% berfungsi 40-80% berfungsi <40% tidak …… Hal 87
kesehatan baik baik berfungsi baik
8 Kebersihan >80% bersih 40-80% bersih <40% bersih …. Hal 87
peralatan
9 SOP peralatan >80% SOP 40-80%SOP <40% SOP …. Hal 31
Proses
10 Pemantauan alkes Dilakukan, Dilakukan, l tiap 6 Tidak ada …. Hal 88
dan kondisi alkes minimal tiap 3 bulan
Puskesmas bulan
11 Pemeliharaan terjadwal dan Tidak terjadwal dan Tidak ada …. Hal 88
peralatan/ kalibrasi dilakukan minimal dilakukan minimal 1
1 kali setahun kali setahun
Total Skor Pencapaian Peralatan (B3) ….

B4 Pelayanan Kefarmasian dan Obat

Input
1 Luas kamar obat > 9m2 6 - 9 m2 <6 m2 …. Hal70
2 Kondisi kamar obat Bersih Cukup bersih Kotor …. Hal 69
3 Pemantauan suhu dipantau, memenuhi standar, Tidak …. Hal 122
kamar obat memenuhi standar suhu ruangan tidak dipantau
dipantau
4 Luas gudang obat >12m2 9 -12m2 < 9 m2 …. Hal 70
5 Kelembaban gudang Tidak lembab Cukup lembab Sangat …. Hal 69
obat lembab
6 Pencahayaan cahaya cukup cahaya kurang Tidak ada …. Hal 72
gudang obat atau terlalu
banyak
cahaya
7 Persyaratan tenaga 1 orang Apoteker, 1 orang TTK 1 orang, …. Hal 86
bukan TTK
8 Ketersediaan >80% ada 40 - 80% ada <40% ada … Hal 92
peralatan
kefarmasian
(mortar, stamfer,
timbangan)
9 Lemari narkotika Ada, berkunci Ada, tidak berkunci Tidak ada …. Hal 92
berkunci
10 Resep Ada ,lengkap Ada,, tidak lengkap Tidak ada …. Hal 123
11 Label obat cair, Ada , lengkap dan Ada, benar, tetapi Tidak ada/ada Hal 123
padat dan obat luar benar tidak lengkap tetapi salah
12 Ketersediaan obat >80% ada 40-80% ada <40% ada …. Hal 122
13 SOP kefarmasian 5-8SOP 3-4SOP 0-2 SOP …. Hal 32
14 SOP Gudang Obat 2-3 SOP 1 SOP Tidak ada …. Hal 33
Proses
15 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 122
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
16 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 122
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
17 Data kefarmasian >80% ada 40-80% ada <40% ada …… Hal 44
18 Evaluasi pelayanan Dilaksanakan tiap Dilaksanakan tidak Dilaksanakan ………… Hal 54
kefarmasian bulan dan tiap bulan dan tiap 6 bulan
terdokumentasi terdokumentasi dan
dengan jadwal dengan jadwal terdokumenta
tertentu dan ada tertentu dan ada si dengan
tindak lanjut tindak lanjut jadwal
tertentu dan
ada tindak

4
 lanjut
19 Pencatatan >80% pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 44
ada ada pencatatan
ada
20 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% …. Hal 44
ada ada pelaporan ada
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian dan Obat (B4) ……

B5 KEUANGAN
Input
1 SOP Keuangan 4-5 SOP 1-3 SOP Tidak ada …. Hal 31
Proses
2 Pencatatan >80% pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 43
Bendahara ada ada pencatatan
penerimaan ada
3 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% ….. Hal 43
Bendahara ada ada pelaporan ada
Penerimaan
4 Visualisasi data >80% data 40-80% data <40% data ….. Hal 43
Bendahara
Penerimaan
5 Pencatatan >80% pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 43
Bendahara ada ada pencatatan
pengeluaran ada
6 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% ….. Hal 43
Bendahara ada ada pelaporan ada
pengeluaran
7 Visualisasi data >80% data 40-80% data <40% data ….. Hal 43
Bendahara
Penerimaan
8 Pemantauan Ada, setiap bulan ada, setiap 3 bulan Tidak teratur …. Hal 15
keuangan oleh dipantau
Kepala Puskesmas
9 Rencana Anggaran Ada, selama 2 Ada, selama 1 tahun Tidak ada …. Hal 52
tahunan, bulanan tahun
Total skor pencapaian Keuangan (B5) ….

C PELAYANAN KESEHATAN
C1 Upaya Promosi Kesehatan
Input
1 Uraian tugas Ada, ada dokumen Ada, tidak ada Tidak ada …. Hal 17
dokumen
2 Ruangan Promkes Ada ruang Ada ruang , Ada ruang , …. Hal 71
khusus,luas > 9 m2 bergabung dgn ruang bergabung
lain ,luas >9 m2 dgn ruang
lain , luas < 9
m2
3 Peralatan 10 - 15jenis alat 5-9 jenis alat ada <5 jenis alat …. Hal 93
Penyuluhan: ada dan dan berfungsi ada dan
berfungsi berfungsi

4 Jenis media 4-5 jenis 2-3 jenis 0- 1 jenis …. Hal 93

penyuluhan yg
tersedia di
Puskesmas
5 Jumlah topik media 6 - 7 topik 3– 5 topik 0 - 2 topik …. Hal 93
penyuluhan
6 Jumlah tenaga > 12 orang 4 - 11 orang < 3 orang …. Hal 82
penyuluh

7 Kompetensi tenaga sarjana/ sarjana/DIII bukan …. Hal 82

koordinator DIII Kesehatan Kesehatan, tidak sarjana/DIII
penyuluh ( dengan sertifikasi dengan sertifikasi Kesehatan
promkes) penyuluh penyuluh

8 SOP Promosi 2 - 4 SOP 1 atau dalam proses Tidak ada …. Hal 32

Kesehatan penyusunan
9 Indikator kinerja Pemegang program Tidak tahu tetapi Tidak tahu …. Hal 37
program promkes tahu dan ada bukti ada bukti dan tidak
ada bukti
Proses
10 Kegiatan dalam 7-15 kegiatan 3 - 6 kegiatan 0 - 2 kegiatan …. Hal 129
gedung yang

5
 dilaksanakan
11 Kegiatan luar 4 -5 kegiatan 2-3 kegiatan 0 - 1 kegiatan …. Hal 130
gedung yang
dilaksanakan
12 Pembinaan Desa/ > 4 x jumlah Desa 2 - 3 x jumlah Desa 1 x jumlah …. Hal 130
Kelurahan Siaga Siaga & Siaga & Desa
Aktif & Poskesdesnya , ada Poskesdesnya , ada Siaga/Poskes
Poskesdesnya bukti bukti des atau
tidak ada
bukti
13 Pengukuran Dilakukan setahun Dilakukan setahun Tidak …. Hal 130
Pentahapan Desa/ sekali, 100 % Desa, sekali, 80% - <100 dilakukan
Kelurahan Siaga ada bukti, direkap/ % Desa, ada setiap tahun
Aktif dianalisa bukti,belum atau tidak ada
direkap/dianalisa bukti

14 Pengkajian PHBS Dilakukan Dilakukan setahun Pengkajian …. Hal 130

rumah tangga setahun sekali pd sekali pd < 20% KK tidak
20 % KK, ada bukti , Ada bukti dilakukan
survey , dianalisa survey,belum setiap tahun
dianalisa atau tidak ada
bukti
15 Intervensi dan >6 x Total >2 - <6 x Total <2 x Total …. Hal 130
Penyuluhan PHBS Posyandu, ada Posyandu, Posyandu
pada Kelompok bukti ada bukti atau tidak
Rumah Tangga ada bukti

16 Intervensi dan > 2 x Total < 2 x Total Sekolah, Tidak …. Hal 130
Penyuluhan PHBS Sekolah, ada bukti melakukan,
pada Institusi ada bukti atau tidak ada
Pendidikan bukti
17 Intervensi dan > 2 x Total Sarkes < 2 x Total Sarkes, Tidak …. Hal 130
Penyuluhan PHBS , ada bukti melakukan,
pada Institusi ada bukti atau tidak ada
Kesehatan bukti
18 Intervensi dan > 2 x Total ada < 2 x Total Tempat Tidak …. Hal 130
Penyuluhan PHBS bukti Umum, melakukan,
pada Tempat Umum ada bukti atau tidak ada
bukti
19 Intervensi dan > 2 x Total Tempat < 2 x Total Tempat Tidak …. Hal 130
Penyuluhan PHBS Kerja ada bukti, Kerja, ada bukti melakukan,
pada atau tidak ada
Tempat Kerja bukti
20 Intervensi dan 40 % Ponpes yg 25 – < 40 % Ponpes < 25 % …. Hal 130
Penyuluhan PHBS ada, yang ada, ada bukti Ponpes yang
pada Pondok ada bukti ada atau tidak
Pesantren ada bukti
21 Pembinaan 100 % Posyandu , 80 - <100% < 80 % …. Hal 130
Posyandu ada bukti Posyandu , ada bukti Posyandu ,
atau tidak ada
bukti
22 Pengukuran Tingkat Dilakukan setahun Dilakukan setahun Tidak …. Hal 130
Perkembangan sekali, 100 % sekali, 80 % -<100 dilakukan
Posyandu Posyandu, ada % Posyandu, ada setiap tahun
bukti, bukti, atau tidak ada
direkap/ Belum direkap/ bukti
dianalisa dianalisa
23 Pengukuran Tingkat Dilakukan setahun Dilakukan setahun Tidak …. Hal 130
Perkembangan sekali, 100 % sekali, 80 - 99 % dilakukan
Poskesdes Poskesdes, ada Poskesdes ada setiap tahun
bukti, bukti, atau tidak ada
direkap/ Belum direkap/ bukti
dianalisa dianalisa
24 Pengembangan Ada 3-6 UKBM lain Ada 1-2 UKBM lain Tidak ada …. Hal 130
UKBM lain sesuai yang dikembangkan, yang dikembangkan, UKBM lain
kondisi lokal ada bukti ada bukti yang
(Posyandu Lansia , dikembangka
Poskestren, SBH, n atau tidak
Pos UKK,Polindes, ada bukti
Posbindu PTM,dll)
25 Penyuluhan Napza >20% dari jml 17,5%-<20 %, ada < 17,5 %, …. Hal 130
seluruh penyuluhan bukti atau tidak ada
kesehatan, ada bukti
bukti
26 Frekuensi >12 x jml Petugas 5 - 11 x jml petugas 1 - 4 x jml …. Hal 130

6
 Penyuluhan penyuluh penyuluh petugas
kelompok/radio penyuluh
sentral tentang
Kesehatan di dalam
gedung Puskesmas
27 Rencana/jadwal Ada, dilaksanakan Ada, tidak Tidak ada …. Hal 130
kegiatan sesuai rencana dilaksanakan sesuai atau tidak ada
rencana bukti
28 Pencatatan >80% pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 44
ada ada pencatatan
ada
29 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% … Hal 44
ada ada pelaporan ada
30 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data … Hal 44
ada
31 Evaluasi program Ada,,setiap Ada, setiap Tidak ada/ … Hal 54
berkala tribulan, ada bukti 6 bulan – 1th, ada Tidak ada
bukti bukti
Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1) ….

C2 Usaha Kesehatan Lingkungan

Input
1 Luas ruangan Ada ruang Ada ruang , Tidak ada …. Hal 70
Sanitasi khusus,luas,>9 m2, bergabung dgn ruang ruangan/luas
lain luas,>9 m2 < 9 m2
2 KebersihanRuangan bersih Kurang bersih kotor Hal 69
Sanitasi
3 Jumlah peralatan 0 – 14 ada …. Hal 94
30 -38 ada dan 15 - 29 ada dan
sanitasi dan berfungsi
berfungsi baik berfungsi baik
baik
4 Jumlah tenaga Ada 1 orang dan Ada, merangkap Tidak ada …. Hal 83
kesling tidak merangkap Tugas

5 Kompetensi tenaga minimal DIII minimal tidak …. Hal 83

kesling Kesehatan D1 Kesehatan mempunyai
Lingkungan Lingkungan/SPPH ijazah
sarjana/
DIII Kesling,
D-1 Kesling
6 Indikator Kinerja Seluruh pemegang Sebagian pemegang Tidak ada …. Hal 37
Program program program tidak yang
mengetahui mengetahui indikator mengetahui
kinerja indikator
kinerja
7 SOP Kesling >80% SOP 40-80%SOP <40% SOP …. Hal 32
Proses
8 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 131
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
9 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 131
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
10 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak tidak ada …. Hal 52
lengkap lengkap
11 Pencatatan >80% pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 44
ada ada pencatatan
ada
12 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% …. Hal 44
ada ada pelaporan ada
13 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data …. Hal 44
ada
14 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, tidak tidak ada …. Hal 54
berkala lengkap,tiap bulan lengkap ,tidak tiap
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2) ….

C3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak Serta Keluarga Berencana

Input
1 Luas poli KIA /KB >12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 …. Hal 70
2 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Tidak Bersih …. Hal 69
3 Luas ruang bersalin ada, > 12 m2 Ada,9-12 m2 Ada,<9 m2 …. Hal 70
4 Kebersihan ruang Bersih Kurang bersih Tidak Bersih …. Hal 69
bersalin
5 Luas ruang rawat Ada, >12 m2 Ada, 9-12 m2 Ada,<9 m2 …. Hal 70

7
 gabung ibu dan
anak
6 Kebersihan ruang Bersih Kurang bersih Tidak Bersih …. Hal 69
rawat gabung ibu
dan anak
7 Peralatan medis poli >80% ada dan 40-80% ada, <40% ada …. Hal 94
KIA-KB berfungsi baik sebagian rusak dan sebagian
alat rusak
8 Peralatan non medis >80% ada dan 40-80% ada, <40% adadan …. Hal 94
poli KIA-KB berfungsi baik sebagian rusak sebagian alat
rusak
9 Jumlah bidan 3 2 1 …. Hal 82
10 Kompetensi bidan Semua Sebagian Bukan …… Hal 85
S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII
Kebidanan Kebidanan Kebidanan
11 SOP KIA-KB >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP …… Hal 32
12 Indikator kinerja Pemegang program Tidak tahu serta Tidak tahu …. Hal 37
program tahu dan ada bukti ada bukti dan tidak
ada bukti
Proses
13 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 133
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
14 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 133
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
15 Informed consent Dilakukan dan Dilakukan, tidak Tidak …. Hal 36
KIA-KB disimpan dengan disimpan dengan dilakukan
benar benar
16 Pemetaan sasaran Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada …. Hal 133
KIA
17 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak tidak ada …. Hal 52
lengkap lengkap
18 Pencatatan KIA-KB >80% pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 45
ada ada pencatatan
ada
19 Pelaporan KIA-KB >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% …. Hal 45
ada ada pelaporan ada
20 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data …. Hal 45
KIA-KB ada
21 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, tidak tidak ada …. Hal 54
program lengkap,tiap bulanlengkap, tidak tiap
bulan
Total skor pencapaian Upaya KIA-KB (C3.1) ….

C4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Input
1 Ruang Konsultasi Ada ruang Ada ruang , Tidak ada …. Hal 70
Gizi khusus,luas,>9 m2, bergabung dgn ruang ruangan/luas
lain luas,>9 m2 < 9 m2
2 Ruang Laktasi Ada ruang Ada ruang , Tidak ada …. Hal 70
khusus,luas,>9 m2, bergabung dgn ruang ruangan/luas
lain luas,>9 m2 < 9 m2
3 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor …. Hal 69
4 Jumlah Peralatan 21-26 item ada dan 10-20item ada dan 0-9item ada …. Hal 101
berfungsi berfungsi dan berfungsi
5 Tenaga gizi 1 orang, 1orang, bukan Tidak ada …. Hal 83
S1/DIV/DIII Gizi S1/DIV/DIII Gizi
6 Indikator kinerja pelaksana program Pelaksana program Pelaksana …. Hal 37
program gizi gizi mengetahui gizi tidak program gizi
semua indikator mengetahui sebagian tidak
kinerja gizi indikator kinerja mengetahui
indikator
kinerja gizi
7 SOP Gizi >80% SOP 40-80%SOP <40% SOP …… Hal 34
Masyarakat
Proses
8 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 134
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
9 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 134
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
10 Pemetaan Kadarzi Ada dokumen, Ada dokumen, tidak Tidak Ada …. Hal 134

8
 lengkap lengkap
11 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak Tidak Ada …. Hal 52
Gizi lengkap lengkap dokumen,
12 Pencatatan Gizi >80% pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 46
ada ada pencatatan
ada
13 Pelaporan Gizi >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% …. Hal 46
ada ada pelaporan ada
14 Visualisasi Data >80% data ada 40-80% data ada <40% data …. Hal 46
ada
15 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, tidak Tidak ada …. Hal 54
gizi berkala lengkap,tiap bulan lengkap dan atau dokumen,
tidak tiap bulan
Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4) ….

C5 Upaya Pemberantasan Penyakit Menular

C5a Upaya Pencegahan Penyakit
Input
1 Ruang Imunisasi Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada,< 9 m2 …. Hal 70
2 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor …. Hal 69
3 Peralatan 25-32jenis alat ada 13-24 jenis alat ada 0-12jenis alat …. Hal 99
dan berfungsi dan berfungsi ada dan
berfungsi
4 Lemari es buka Ada, suhu sesuai Ada, suhu sesuai Sebagian ada, …. Hal 100
atas,thermometer,ala standar selama 1 standar tidak selama suhu tidak
t pemantau suhu bulan 1 bulan sesuai standar
beku 2-8C selama 1
bulan
5 Tenaga Surveillance 1 orang, dengan 1orang, tidak dengan Tidak ada …. Hal 83
(termasuk PTM) sertifikasi pelatihan sertifikasi pelatihan
epidemiologi epidemiologi
6 Tenaga Imunisasi >1 orang, dengan 1orang, tidak dengan Tidak ada ….
sertifikat imunisasi sertifikat imunisasi
7 Indikator kinerja pemegang program Sebagian pemegang Tidak ada …. Hal 37
program pencegahan program pencegahan yang
pencegahan penyakit penyakit tidak mengetahui
penyakit mengetahui mengetahui indikator ndikator
indikator kinerja kinerja kinerja
program program
8 SOP Surveilans, 8-10 SOP 4-7 SOP 0-3 SOP …. Hal 34
PTMdan imunisasi
Proses
9 Kegiatan dalam 6-8 kegiatan 4-5 kegiatan 0-3 kegiatan …. Hal 135
gedung yang
dilaksanakan
10 Kegiatan luar 9-12 kegiatan 5 -8 kegiatan 0-4 kegiatan …. Hal 135
gedung yang
dilaksanakan
11 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak tidak ada …. Hal 52
lengkap lengkap
12 Pemantauan suhu Ada, tercatat setiap Ada, tidak setiap Tidak ada …. Hal 47
lemari es/cold chain hari dengan suhu 2- hari dengan suhu atau
2-8°C 8°C 2-8°C Suhu di luar
2-8°C
13 Pemantauan dengan ada bukti ada bukti ada bukti …. Hal 46
grafik penyakit Pemantauan 4-5 Pemantauan 2-3 Pemantauan
potensial penyakit dan bukti penyakit dan bukti 0-1 penyakit
wabah/KLB secara tindak lanjut saat tindak lanjut saat dan bukti
mingguan terjadi KLB atau terjadi KLB atau tindak lanjut
peningkatan kasus peningkatan kasus saat terjadi
KLB atau
peningkatan
kasus
14 Pencatatan >80% pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 46
ada ada pencatatan
ada
15 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% …. Hal 46
ada ada pelaporan ada
16 Visualisasi data 80-100% data ada 40-80% data ada <40% data …. Hal 46
ada
17 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, Ada …. Hal 54
berkala mingguan lengkap,tiap lengkap,tidak tiap dokumen,
dan bulanan minggu/bulan minggu//bulan tidak lengkap
Total skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a) ….

9
C5b Upaya Pemberantasan Penyakit
Input
1 Indikator Kinerja > 80 % pemegang 40 s/d 80 % <40 % …. Hal 37
program program pemegang program pemegang
mengetahui mengetahui program
indikator kinerja indikator kinerja mengetahui
indikator
kinerja
2 SOP TBC, Kusta, >80% SOP 40-80%SOP <40% SOP …. Hal 29
ISPA, Diare dan
DBD
Proses
3 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 137
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
4 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 137
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
5 Pemantauan jentik Dilaksanakan Dilaksanakan Tidak …. Hal 137
berkala secara berkala dan secara berkala dan dilaksanakan
dokumen lengkap dokumen, tidak
lengkap
6 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak tidak ada …. Hal 52
lengkap lengkap
7 Pencatatan >80% pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 47
ada ada pencatatan
ada
8 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% …. Hal 47
ada ada pelaporan ada
9 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data …. Hal 47
ada
10 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, Ada …. Hal 54
pemberantasan lengkap,tiap bulan lengkap, tidak tiap dokumen,
penyakit bulan tidak lengkap
Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b) ……

C6a Upaya Pengobatan

Input
1 Luas ruangan poli >12 m2 9 -12 m2 < 9 m2 …. Hal 70
umum
2 Kebersihan ruang Bersih dan terawat Kurang bersih dan Kotor …. Hal 69
poli umum cukup terawat
3 Tempat sampah Ada, tertulis, sesuai Ada, tidak tertulis, Tidak ada …. Hal 102
medis standar tidak sesuai standar
4 Tempat sampah non Ada, tertulis, sesuai Ada, tidak tertulis, Tidak ada …. Hal 102
medis standar tidak sesuai standar
5 Tenaga dokter 2,mempunyai 1,mempunyai Tidak ada …. Hal 84
sertifikat sertifikat
GELS/PPGD/ATL GELS/PPGD
S/BTCLS ATLS/BTCLS
6 Tenaga perawat 2, mempunyai 1,mempu 1, tidak …. Hal 84
sertifikat PPGD & yai 1 serti mempunyai
GELS/ATCLS/ fikat PPGD sertifikat
BTCLS GELS/ATLS/BCLS GELS/PPGD
7 Jumlah Peralatan Memenuhi standar Cukup memenuhi Kurang …. Hal 102
standar memenuhi
standar
8 Kondisi Peralatan >80% berfungsi 40-80% berfungsi <40% …. Hal 69
baik baik berfungsi
baik
9 Bahan Habis Pakai >80% ada 40-80% ada <40% ada …. Hal 103

10 Daftar obat yang >80% ada 40-80% ada <40% ada …. Hal 124
dipakai
11 Kode Diagnosa Ada, sesuai ICD X Ada, tidak sesuai Tidak ada …. Hal 40
Penyakit ICD X
12 Indikator Kinerja Seluruh pemegang Sebagian pemegang Tidak ada …. Hal 37
Program program program tidak yang
Pengobatan mengetahui mengetahui mengetahui

13 SOP Pengobatan >80% SOP 40-80%SOP <40% SOP …. Hal 29

Proses

10
14 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 138
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
15 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 138
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
16 Rekam medis >80%lengkap 40-80% lengkap <40% …. Hal 35
lengkap
17 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak tidak ada …. Hal 52
lengkap lengkap
18 Pencatatan 80-100% 40-80% pencatatan <40% …. Hal 49
Pengobatan pencatatan ada ada pencatatan
ada
19 Pelaporan >80%pelaporan ada 40-80% pelaporan <40% …. Hal 49
Pengobatan ada pelaporan ada
20 Visualisasi data >80%data ada 40-80% data ada <40% data …. Hal 49
ada
21 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada …. Hal 54
program lengkap,tiap bulan lengkap, tiap 3 bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a) ….

C6b Upaya Penanganan Kegawatdaruratan

Input
1 Jam buka UGD 24 jam Jam kerja Puskesmas tidak ada …. Ha 25
pelayananUG
D
2 SOP gawat darurat 11-14 SOP 7-10 SOP 0 - 6 SOP …. Hal 30
3 Luas ruang gawat >20m2 12-19 m2 <12 m2 …. Hal 70
darurat
4 Kebersihan Ruang bersih Kurang bersih Kotor …. Hal 69
Gawat darurat
5 Ambulans gawat 1, perlengkapan 1, perlengkapan Tidak ada …. Hal 89
darurat memenuhi standar tidak memenuhi
standar
6 Ambulans 1, perlengkapan 1, perlengkapan Tidak ada …. Hal 89
operasional memenuhi standar tidak memenuhi
standar
7 Tempat sampah Ada, Ada,tidak tertulis, Tidak ada …. Hal 106
medis tertulis,memenuhi tidak memenuhi
standar standar
8 Tempat sampah non Ada, Ada,tidak tertulis, Tidak ada …. Hal 106
medis tertulis,memenuhi tidak memenuhi
standar standar
9 Pengelolaan limbah Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada …. Hal 76
UGD standar memenuhi standar
10 Tenaga Dokter >1 1 0 …. Hal 84
11 Kompetensi sertifikat GELS/ Hanya sebagian tidak …. Hal 84
Dokter PPGD dokter mempunyai mempunyai
sertifikat GELS/ sertifikat
PPGD dokter GELS/ PPGD
dokter
12 Tenaga Perawat >4, mempunyai 2-3, tidak semua 1, tidak …. Hal 84
sertifikat PPGD mempunyai sertifikat mempunyai
perawat /BCLS PPGD perawat sertifikat
PPGD
perawat
13 Peralatan medis 80-100% 40 - 79% memenuhi <40% …. Hal 104
memenuhi standar standar memenuhi
standar
14 Kondisi peralatan 80-100% berfungsi 40 - 79% berfungsi <40% …. Hal 87
baik baik berfungsi
baik
15 Bahan Habis Pakai 80-100% 40 - 79% memenuhi <40% …. Hal 108
memenuhi standar standar memenuhi
standar
16 Obat emergensi 14-18 obat 7-13 obat 1-6 obat …. Hal 109
17 Indikator kinerja pemegang program Sebagian pemegang Tidak ada …. Hal 37
program kegawat mengetahui program mengetahui yang
daruratan mengetahui
Proses
18 Kegiatan dalam >80%kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 139
gedung yang kegiatan
dilaksanakan

11
19 Kegiatan luar >80%kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 139
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
20 Informed consent Dilakukan dan Dilakukan, tidak Tidak …. Hal 36
disimpan dengan disimpan dengan dilakukan
benar benar
21 Rekam medis Ada, diisi lengkap Ada, tidak lengkap Sama sekali …. Hal 35
tidak
lengkap
22 Prosedur Ada,sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada …. Hal 63
dekontaminasi dan
sterilisasi
23 Respon time/waktu 5 menit 5-9 menit >10 menit ….
tanggap pelayanan
dokter di gawat
darurat

24 Jadwal jaga dokter dokumen, lengkap dokumen, tidak tidak ada ….

lengkap
25 Jadwal jaga perawat dokumen, lengkap dokumen, tidak tidak ada ….
lengkap
26 Pencatatan gadar >80%pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 49
ada ada pencatatan
ada
27 Pelaporan gadar >80%pelaporan ada 40-80% pelaporan <40% …. Hal 49
ada pelaporan
ada
28 Visualisasi data >80%data ada 40-80% data ada <40% data ….. Hal 49
ada
29 Evaluasi kinerja Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Tidak ada …… Hal 54
program
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b) ....

C6c Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut

Input
1 Luas kamar periksa 12 - 16 m2 9 -11 m2 0-8 m2 …. Hal 70
gilut
2 Kebersihan kamar Bersih Kurang bersih Kotor …. Hal 69
periksa gilut
3 Tenaga Dokter Gigi 1 orang, STR dan 1 orang, STR Tidak ada …. Hal 86
SIP masih berlaku ada, SIP tidak
berlaku
4 Perawat gigi 1 orang, STR ada 1 orang, STR Tidak ada …. Hal 86
tidak ada
5 Alat gigi 16-20 item 8-15 item 0-7 item …. Hal 110
alatberfungsi baik alatberfungsi alatberfungsi
baik baik
6 Pengelolaan limbah Sesuai prosedur Sebagian tidak Tidak sesuai …. Hal 76
cair poli gigi sesuai prosedur prosedur
7 Tempat sampah Tersedia lengkap Tersedia, tidak Tidak ada …. Hal 106
medis dan non dengan tulisan lengkap
medis
8 Bahan habis pakai 17-21item tersedia 10 -16item 0-9item …. Hal 111
gilut tersedia tersedia
9 Indikator kinerja pemegang program Sebagian Tidak ada yang …. Hal 37
program gilut mengetahui pemegang mengetahui
program
mengetahui
10 SOP gilut >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP …. Hal 31
Proses
11 Pembersihan, Sesuai SOP Sebagian tidak Tidak sesuai …. Hal 63
dekontaminasi dan sesuai SOP SOP
sterilisasi alat gigi
12 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-80% <40% kegiatan …. Hal 140
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
13 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-80% <40% …. Hal 140
gedung yang kegiatan kegiatan
dilaksanakan
14 Pengisian Rekam Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 35
medis lengkap
15 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada …. Hal 52
16 Pencatatan gilut >80% pencatatan ada 40-80% <40% …. Hal 49
pencatatan ada pencatatan ada

12
17 Pelaporan 80-100% pelaporan 40-80% <40% …. Hal 49
ada pelaporan ada pelaporan ada
18 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data ada …. Hal 49
19 Evaluasi kinerja Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 …. Hal 54
program bulan
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (C6c) …..

13
C6d Upaya Laboratorium
Input
1 Luas ruang >9 m2 6-8 m2 0-5 m2 …. Hal 70
laboratorium
2 Kebersihan ruang Bersih, Kurang bersih Kotor …. Hal 69
laboratorium
3 Pengelolaan limbah Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada …. Hal 76
cair ruang standar memenuhi
laboratorium dengan standar
bukti IPAL /MOU
Limbah Cair
4 Tempat sampah Ada, tertulis, Ada, tidak Tidak ada …. Hal 106
medis dan non lengkap tertulis, tidak
medis lengkap
5 Tenaga laborat 2 orang, Analis 1 orang Analis Tidak ada …. Hal 86
kesehatan kesehatan
6 Jenis pemeriksaan Memenuhi standar Kurang Tidak …. Hal 153
(hematologi, memenuhi memenuhi
urin,faeces, BTA, standar standar
serologi, kimia
klinik)
7 Peralatan >80% Memenuhi 40 - 80% <40% …. Hal 112
laboratorium standar Memenuhi Memenuhi
standar standar
8 Alat Perlindungan Memenuhi standar Kurang Tidak …. Hal 114
Diri /jas lab lengan memenuhi memenuhi
panjang standar standar
9 Ketersediaan Ada, lengkap Ada ,sebagian Tidak ada …. Hal 127
reagen
10 Indikator kinerja pemegang program Sebagian Tidak ada yang …. Hal 37
program laboratorium pemegang mengetahui
laboratorium mengetahui program program ndikator
laboratorium kinerja
tidak mengetahui program
indikator kinerja laboratorium
11 SOP laboratorium 10 - 13 SOP 7-9 SOP 0-6 SOP …. Hal 32
Proses ….
12 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-79% kegiatan <40% kegiatan …. Hal 141
gedung yang
dilaksanakan
13 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-79% kegiatan <40% kegiatan …. Hal 141
gedung yang
dilaksanakan
14 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada …. Hal 52
lengkap tidak lengkap
15 Pencatatan >80% pencatatan ada 40-80% <40% …. Hal 50
pencatatan ada pencatatan ada
16 Pelaporan >80% pelaporan ada 40-80% <40% …. Hal 50
pelaporan ada pelaporan ada
17 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data ada …. Hal 50
18 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, …. Hal 54
laboratorium lengkap,tiap bulan lengkap,tidak tidak lengkap
berkala tiap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d) ….

C6e Upaya Pengobatan Rawat Inap

Input
1 Jumlah Tempat 20-25 10-19 1-9 …. Hal 149
Tidur
2 Luas Ruang rawat 400-500 m2 200-399 m2 <199m2 …. Hal 70
inap
3 Kebersihan ruang >80% bersih 40 -80% bersih <40% bersih …. Hal 69
rawat inap
4 Pengelolaan limbah Dikelola dengan baik Dikelola, tidak Tidak dikelola …. Hal 76
rawat inap dan benar dengan baik dan
benar
5 Dokter Penanggung Ada SK dan uraian Ada SK dan Tidak ada SK …. Hal 84
jawab rawat inap tugas uraian tugas
6 Kompetensi Dokter 2, mempunyai 1, ,dan tidak Tidak ada …. Hal 84
sertifikat mempunyai
GELS/PPGD dokter sertifikat
GELS/PPGD
dokter

14
7 Perawat Ada SK dan uraian Ada SK dan Tidak ada SK …. Hal 85
Penanggung jawab tugas uraian tugas
rawat inap
8 Jumlah perawat 5-6 orang 3-4 orang 1-2 orang …. Hal 85
9 Kompetensi perawat >80% orang 40-80% orang <40% orang …. Hal 85
mempunyai sertifikat mempunyai yang
PPGD perawat sertifikat P PGD mempunyai
/BCLS sertifikat
PPGD
10 Peralatan >80% jenis tersedia 40-80%jenis <40%jenis …. Hal 115
dan berfungsi tersedia dan tersedia dan
berfungsi berfungsi
11 Bahan Habis Pakai 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada …. Hal 115

12 Obat emergensi 16-20 jenis tersedia 8-15jenis 0-7jenis …. Hal 109

tersedia tersedia

13 Indikator kinerja pemegang program Sebagian Tidak ada yang …. Hal 37

rawat inap laboratorium pemegang mengetahui
mengetahui program program ndikator
laboratorium kinerja
tidak mengetahui program
indikator kinerja laboratorium
14 SOP rawat inap >80% SOP 40-80% SOP <40%SOP …. Hal 32
Proses
15 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% kegiatan …. Hal 153
gedung yang
dilaksanakan
16 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% kegiatan …. Hal 153
gedung yang
dilaksanakan

15
17 Rekam Medis Ada, lengkap 40-80% <40% ada, …. Hal 35
ada,lengkap lengkap
18 Jadwal jaga dokter Ada dan Ada dan tidak Tidak ada ….
terpampang/dokume terpampang
n lengkap /dokumen tidak
lengkap
19 Jadwal jaga perawat Ada dan Ada dan tidak Tidak ada ….
terpampang/dokume terpampang
n lengkap /dokumen tidak
lengkap
20 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada …. Hal 52
21 Pencatatan rawat >80% pencatatan ada 40-80% <40% …. Hal 50
inap pencatatan ada pencatatan ada
22 Pelaporan >80% pelaporan ada 40-80% <40% …. Hal 50
pelaporan ada pelaporan ada
23 Evaluasi kinerja Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 …. Hal 50
program bulan
24 Data penderita rawat Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 …. Hal 50
inap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Rawat Inap(C6e) ….

A.1 Upaya Penanganan Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi Emergency Dasar

Input
1 SK Penunjukan Ada, masih berlaku Ada, sedang Tidak ada …. Hal 155
sebagai Puskesmas diusulkan atau
PONED sudah tidak
berlaku
2 SK Tim PONED Ada, sesuai Ada, tidak Tidak ada …. Hal 155
sesuai
3 Uraian Tugas tim Anggota tim Tidak semua Tidak ada yang …. Hal 155
PONED mempunyai anggota punya
mempunyai
4 Jenis Pelayanan Terpampang dan Terpampang Tidak …. Hal 156
PONED sesuai dengan tetapi tidak dilaksanakan
1. Kegawatdarurat pelaksanaan sesuai dengan dan atau tidak
an medik pelaksanaan terpampang
maternal
2. Kegawatdarurat
an medik
neonatal
4. Rujukan dan
transportasi
5 Tim PONED Dokter, bidan, Tidak utuh, ada Tidak ada …. Hal 155
bidan/perawat dokter terlatih dokter terlatih
PONED PONED
6 Tim PONED yang minimal1 Dokter, 1 1 Dokter dan 1 1bidan dan atau …. Hal 155
sudah dilatih bidan dan 1 bidan 1 perawat
bidan/perawat terlatih
7 Magang Tim Poned Dokter, bidan , Tim PONED Tim PONED …. Hal 155
bidan/perawat sudah sebagian sudah tidak ada yang
magang magang magang

16
8 Tempat tinggal Tinggal di lokasi Sebagian tim Tidak ada yang …. Hal 156
dokter/bidan/perawa Puskesmas PONED tinggal di lokasi tinggaldi lokasi
t Puskesmas Puskesmas
PONED PONED
9 Peralatan PONED >80% jenis alat 40-80% jenis <40% jenis alat …. Hal 116
berfungsi baik alat berfungsi berfungsi baik
baik
10 Obat emergency >80% tersedia 40-80% tersedia <40% tersedia …. Hal 157
PONED
11 Air bersih Ada kran dan air Ada kran, air Tidak ada kran …. Hal 154
bersih mengalir tidak mengalir dan air bersih
Proses
12 Kemampuan >80% kasus mampu 40-80% kasus <40% kasus …. Hal 156
penanganan kasus ditangani mampu mampu
ditangani ditangani
13 SOP PONED Ada 12-16 SOP Ada 6-11 SOP Ada 0-5 SOP …… Hal 33
14 Informed consent Disimpan bersama Disimpan, tidak Tidak disimpan …… Hal 36
rekam medik pasien bersama rekam
medik pasien
15 Pencatatan yang >80% pencatatan 40-80% <40% …. Hal 50
terkait PONED ada pencatatan ada pencatatan ada
16 Pelaporan terkait >80% pelaporan ada 40-80% <40% …. Hal 50
PONED pelaporan ada pelaporan ada
17 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data ada …. Hal 50
18 Evaluasi kinerja Dilakukan setiap Tiap 3 bulan Tidak tentu …. Hal 54
PONED bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi (A1) ….

17
 REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS
RAWATINAPPONED……………………………..KAB/KOTA……………..TAHUN……………..

Sub total (d)=Skor

Skor Pencapaian dibagi
No Uraian Pencapaia Skor tertinggi Bobot skor tertinggi di
n (a) (b) (c) kali Bobot
d =(a : b) X c
A Manajemen dan Administrasi
1. Manajemen operasional ............ 62 10 .............
2. Manajemen mutu ........... 28 10 ...........
B Sumber daya
1. Bangunan ………. 26 6 ……….
2. Ketenagaan ............. 30 6 .............
3. Peralatan ............. 22 6 .............
4. Pelayanan Kefarmasian dan Obat ............. 40 6 .............
5. Keuangan ............. 18 6 .............
C Upaya Pelayanan Kesehatan
1. Upaya Promosi Kesehatan ............. 62 8 .............
2. Upaya Kesehatan Lingkungan ............. 28 7 .............
3. Upaya KIA-KB ............. 42 7 .............
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat ............. 30 7 .............
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit
a. Upaya Pencegahan Penyakit ............. 34 4
b.Upaya Pemberantasan Penyakit ............. 20 3 .............
6. Upaya Pelayanan Medik Dasar
a. Upaya Pengobatan ............. 42 4 .............
b. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan ............. 58 3
c. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut ............. 38 2 .............
d. Upaya Laboratorium ............. 36 1 .............
e. Upaya Rawat Inap ……….. 48 2
f. Upaya Kegawatdaruratan Obstetri ............. 36 2 .............
Neonatologi
Total Skor Penilaian Standar Puskesmas Rawat 100 .............
Inap PONED

Tim Penilai

1.............................................3.............................................

2............................................. 4.............................................

Keterangan Rekapitulasi Penilaian Puskesmas Rawat Inap PONED:

1. Kolom skor Pencapaian diisi oleh Puskesmas (self assesment)
2. Kolom verifikasi dapat diisi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur
3. Subtotal A1 (Manajemen Operasional) adalah skor pencapaian manajemen operasional dibagi
dengan skor tertinggi (62) kemudian dikalikan bobot 10 (sepuluh)
4. Subtotal A2 (Manajemen Mutu) adalah skor pencapaian Manajemen Mutu dibagi dengan skor
tertinggi (28) dan dikalikan bobot 10 (sepuluh)
5. Subtotal B1 (Bangunan dan Ruang) adalah skor pencapaian Bangunan dan ruang dibagi dengan
skor tertinggi (26) dan dikalikan bobot 6 (enam).
6. Subtotal B2 (Ketenagaan) adalah skor pencapaian Ketenagaan dibagi dengan skor tertinggi (32)
dan dikalikan bobot 6 (enam).
7. Subtotal B3 (Peralatan) adalah skor pencapaian Peralatan dibagi dengan skor tertinggi (22) dan
dikalikan bobot 6 (enam).
8. Subtotal B4 (Pelayanan Kefarmasian dan Obat) adalah skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian
dan Obat dan dibagi dengan skor tertinggi (40) dan dikalikan bobot 6 (enam).
9. Subtotal B5 (Keuangan) adalah skor pencapaian Keuangan dibagi dengan skor tertinggi (18) dan
dikalikan bobot 6 (enam).
10. Subtotal C1 (Upaya Promosi Kesehatan) adalah skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan dibagi
dengan skor tertinggi (64) dan dikalikan bobot 8 (delapan).

18
11. Subtotal C2 (Upaya Kesehatan Lingkungan) adalah skor pencapaian Upaya Kesehatan
Lingkungan dibagi dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
12. Subtotal C3 (Upaya Kesehatan KIA-KB) adalah skor pencapaian Upaya Kesehatan KIA-KB
dibagi dengan skor tertinggi (42) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
13. Subtotal C4 (Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat) adalah skor pencapaian Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat dibagi dengan skor tertinggi (20) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
14. Subtotal C5a (Upaya Pencegahan Penyakit) adalah skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit
dibagi dengan skor tertinggi (34) dan dikalikan bobot 4 (empat).
15. Subtotal C5b (Upaya Pemberantasan Penyakit) adalah skor pencapaian Upaya Pemberantasan
Penyakit dibagi dengan skor tertinggi (20) dan dikalikan bobot 3 (tiga).
16. Subtotal C6a (Upaya Pengobatan) adalah skor pencapaian Upaya Pengobatan dibagi dengan skor
tertinggi (38) dan dikalikan bobot 4 (empat).
17. Subtotal C6b (Upaya Penanganan Kegawatdaruratan) adalah skor pencapaian Upaya Penanganan
Kegawat daruratan dibagi dengan skor tertinggi (58) dan dikalikan bobot 3 (tiga).
18. Subtotal C6c (Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut) adalah skor pencapaian Upaya Pengobatan Gigi
dan Mulut dibagi dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 2 (dua).
19. Subtotal C6d (Upaya Pelayanan Laboratorium) adalah skor pencapaian Upaya Pelayanan
Laboratorium dibagi dengan skor tertinggi (36) dan dikalikan bobot 1 (satu).
20. Subtotal C6e(Upaya Rawat Inap) adalah skor pencapaian Upaya Rawat Inap dibagi dengan skor
tertinggi (48) dan dikalikan bobot 2 (dua).
21. Subtotal C6f (Upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi) adalah skor pencapaian Upaya
Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi dibagi dengan skor tertinggi (36) dan dikalikan bobot 2
(dua).

19
 Tabel 2. Nilai Capaian tiap program untuk Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap PONED Tahun 2013
Manajemen Sumber Daya P2 Pelayanan Medik Dasar
Gadar
Rawat Obstetri
KIA- Pemberan Inap Neonato
M. M. Kefarmasian Promkes Kesling Gizi Pencegah
Bangunan Tenaga Alat Keuangan KB tasan Pengob Gadar Gilut Lab logi
operasional mutu dan Obat an Peny
Peny

Nilai
tertinggi(B)
10 10 6 6 6 6 6 8 7 7 7 4 3 4 3 2 1 2 2

Nilai baik
4.8 - 5.6- 5.6-
bila >80%
8-10 8-10 4.8 -6 4.8 -6 6 4.8 -6 4.8 -6 6.4-8 5.6-7 7 7 3.2-4 2.4-3 3.2-4 2.4-3 1.6-2 0.8-1 1.6-2 1.6-2
Nilai cukup
bila 60%- 6- 3.6- 3.6- 4.2- 4.2- 2.4- 1.8- 1.2- 0.6- 1.2-
79% 6-7.99 7.99 3.6-4.79 4.79 4.79 3.6-4.79 3.6-4.79 4.8-6.39 4.2-5.59 5.59 5.59 2.4-3.19 1.8-2.39 3.19 2.39 1.99 0.79 1.99 1.2-1.99
Nilai
kurang <5.9 < <4.1 <4.1 <1.1
bila<59% <5.99 9 < 3.59 <3.59 3.59 < 3.59 < 3.59 <4,79 <4.19 9 9 <2.39 <1.79 <2.39 <1.79 9 <0.59 <1.19 <1.19

Kriteria penilaian Puskesmas Rawat Inap PONED sesuai standar:

1.Baik, bila nilai lebih besar dari 80, diwakili warna hijau
2.Cukup, bila nilai antara 60 -79, diwakili warna kuning
3.Kurang , bila nilai dibawah 60, diwakili dengan warna merah

20