PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA PUSKESMAS PEMBANTU : CONTOH

PUSTU GADARSI : Ya / Tidak
ALAMAT : DESA COTOH

NAMA PUSKESMAS INDUK : CONTOH

KABUPATEN/KOTA : PONOROGO

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU TAHUN 2018

BOBOT HASIL
VARIABEL VARIABEL PENCAPAIAN
NO TOTAL NILAI
VARIABEL

1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13 0 0

2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28 0 0
3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41 0 0
4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18 0 0

JUMLAH 100 0 0

HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK

FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
PENCAPAIAN
ALAT UKUR NILAI
BOBOT SUBVARIABEL SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL ALAT
UKUR
Akte Pendirian:

- SK Bupati 2
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes 1 0
- Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file 1 0
Tidak ada 0
Kedudukan dan Tanggung Ada tertulis lengkap dan file kan 2
4 jawab sesuai 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file kan 1 0
Tupoksi/uraian tugas Tidak ada 0
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
Pelaksanaan
5
Evaluasi kegiatan
1 Ada tertulis dan tidak terlaksana 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
7 Alur Pelayanan 1
Ada tertulis di file 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis lengkap 2
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis >10 2
10 SOP 1 Ada tertulis <10 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis di family folder 2
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
Pendelegasian dan
12 Pengobatan Dasar 1
Ada tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1 0
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding
'- Hak Pasien 2
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien 0
Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26 0
FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAIAN
ALAT UKUR NILAI
BOBOT SUBVARIABEL SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL ALAT
UKUR

Bangunan :
Sarana Prasarana - Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
1 7
Bangunan 2
lebih dari 200 m2
- Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
1
0
kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda 0

Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing
2
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang)
1
- Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing 0
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran 0
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2
Kamar mandi dan Wc
- Ada 2 ukuran 3 m2 2
- Ada 1 ukuran 3 m2 1 0
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada 0

Halaman parkir dan taman :

- Ada dengan tertata rapi 2
- Ada tidak tertata rapi 1 0
- Tidak ada 0

Jenis bangunan
- Permanen dan memenuhi syarat minimal
kesehatan
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai 2
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi 1 0
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen 0

Perawat :
2 SDM 7
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat
BLS lebih dari
dan Sertv. 3 ( PPGD,
Emergency BTCLS,
Nursing BCLS,
serta
2
SIP/STR
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 0
1
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
0
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR

Bidan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 2
sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 0
1
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki 0
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR

Petugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun 2
- Belum pengalaman kerja 1 0
- Tidak ada 0

3 Peralatan 7 Peralatan Medis:

- Peralatan BP (stetoskop dan tensi, dll)
Ada baik lengkap 2 0
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- Peralatan KIA/ KB (Partus set dan KIA set)
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1 0
Tidak ada 0
- Peralatan pencegahan Infeksi (masker, sarung
tangan dan apron, dll)
Ada baik lengkap 2 0
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- PHN Kit
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1 0
Tidak ada 0

Peralatan non medis:

- Promkes kit (leflet, lembar balik, poster dll)
Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1 0
 0
Tidak ada 0

Peralatan Inventaris dan ATK:

- Meja, kursi, papan, kumputer, lemari dan ATK
Ada lengkap 2 0
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada

4 Obat - obatan 7
perawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas 2
- Ada secara tertulis oleh dokter 1 0
- Tidak ada 0

Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat 2
- Ada tertulis sebagian obat 1 0
- Tidak ada 0

Daftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/

2010 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1 0
- Tidak ada 0
Daftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/
2010 :
2010 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1 0
- Tidak ada 0

Bahan habis pakai:

- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1 0
- Tidak ada 0

Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
2
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1 0
- Tidak ada 0

Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
2
ttg aturan pakai obat, efek samping obat
dan dosis obat 0
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
- Tidak ada informasi 0

BOBOT VARIABEL 28 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 42 0

FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
PENCAPAIAN
ALAT UKUR NILAI
BOBOT SUBVARIABEL SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL ALAT
UKUR

Upaya Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat

1 Upaya Kesehatan Wajib
5
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan penyuluhan dan konseling dengan
menggunakan media Promkes
2
0
- Melakukan penyuluhan dan konseling tidak
1
menggunakan media Promkes
- Tidak melakukan penyuluhan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren, 2
Posyandu dan Desa siaga disertai data
- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah 0
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren 1
dan Desa siaga tidak ada data
- Tidak melaksanakan 0

5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih/ 2
air minum, memenuhi syarat dan terselengga
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air 0
minum/Air Bersih atau hanya terselenggaranya 1
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat 0
dan tidak terselenggaranya penyehatan linkg

- Memberikan konseling dan penyuluhan tentang 2

0
 hygiene dan sanitasi kepada pasien Puskesmas
Pembantu dengan penyakit berbasis lingkugan
- Hanya memberikan konseling atau penyuluhan 1
saja tentang hygiene dan sanitasi kpd pasien 0
Puskesmas Pembantu dg penyakit berbasis
lingkungan
- Tidak dilakukan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Melakukan pendekatan kepada pimpinan wilayah 2
setempat dan kemitraan dg organisasi kemasya
ratan, LSM,TOMA dan TOGA
- Hanya Melakukan pendekatan kepada pimpinan 1
wilayah setempat atau hanya kemitraan dg 0
organisasi kemasyarakatan,LSM,TOMA dan
TOGA
- Tidak melakukan 0

- Melakukan inspeksi terhadap sanitasi dasar dan 2

Mendampingi petugas puskesmas dlm mengam
bil sampel lingkungan
- Hanya melakukan inspeksi terhadap sanitasi 1
dasar atau hanya mendampingi petugas Pusk 0
dalam mengambil sampel lingkungan
- Tidak melakukan 0

Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

3 5
Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Ibu

Pencatatan : kartu ibu, formulir patograf, buku

KIA,Kartu kohort ibu,Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR),
2
form pelacakan kematian maternal (OVM), orm KDRT,
FPWS KIA, LB3 KIA dan laporan kematian ibu
Pelaporan : PWS KIA,

1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA(Lap. Bulanan KIA)
0
3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) Laporan Penggunaan buku KIA
6) Laporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan Kekerasan terhadap anak dan perem
- Ada pencatatan dan pelaporan tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA, 2
register kohort bayi, anak, balita, pra register
tumbuh kembang, laporan dan balita,PWS-KIA
dan LB3 KIA 0
- Ada 5-6 item diatas 1
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan 0

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 2
khusus dan PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas 1 0
- Tidak ada 0

5 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Kegiatan dalam gedung:
- Konsultasi Gizi, pemberian penambah darah,
kapsul vit A, perawatan kurang gizi, program
2
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan 0
penyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Pemberian
penambah kapsul
darah,vit A, pemberian
monitoring tablet
garam beryodium,
penimbangan, pemantauan status gizi di
posyandu, IMD,pemantauan
penimbangan, ASI eksklusif,
status gizi, 2
penimbangan bumil di posyandu, IMD, ASI 0
eksklusif, PMT dan investigasi gizi buruk
- Melaksanakan 5-6 item 1
- Tidak melaksanakan 0

5 Upaya Pencegahan
Penyakit danTidak
Menular dan Pemberantasan
Menular Program

Pengendalian ISPA
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 0
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar Gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1 0
 0
- Tidak melaksanakan 0

Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
pemetaaan KLB, penanganan diare dan 2
konseling 0
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar gedung:

- Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan,

2
koordinasi lintas sektor dan Toma
- Melaksanakan 2-3 diatas 1 0
- Tidak melaksanakan 0

Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB, 2
rujukan, konseling dan pengawasan obat 0
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluhan di Posyandu, pelacakan kasus
2
mangkir dan koordinasi lintas program dan Toma
- Melaksanakan salah satu item diatas 1 0
- Tidak melaksanakan 0

Programdalam
Kegiatan P2 Demam
gedung:Berdarah Dengue

- Pemeriksaan, pengobatan dan rujukan 2

- Melaksanakan salah satu item diatas 1 0
- Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluhan, gerakan PSN, pemeriksaan berkala,
2
penemuan dini, penyelidikan fogging dan larvasidasi
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1 0
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Malaria

Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan pasien dan pengambilan darah
tetes tebal, pengiriman darah, follow up 2 0
pengobatan dan rujukan
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Penemuan pasien, penyuluhan, survailans
2
pengendalian vektor 0
- Melaksanakan 1-2 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Kusta
Kegitan didalam gedung:
- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan, obat MDT
2
kusta 0
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegitan diluar gedung:

- Penyuluhan, pencairan suspect kusta, kasus
mangkir dan koordinasi LS/LP 2
- Melaksanakan salah satu item diatas 1 0
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Pengobatan Dasar
5 Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan dan pengobatan dasar, skrening

penyakit, penanganan kasus dan rujukan 2
0
- Melaksanakan salah satu item 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegitan diluar gedung:

- Pengobatan masal, deteksi dini penyakit
keluarga dan masyarakat serta pertolongan
2
pertama pada gawat darurat
0
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat : 50 0

Upaya Kesehatan
2 11 - Melaksanakan kunjungan rumah dan ada
Pengembangan 2
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan rumah dan tidak ada
dokumentasi
1 0
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0
 0

Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) :

- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada
dokumentasi 2
dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak
ada dokumentasi
1 0
ada dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)

- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1 0
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran) :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1 0
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan kerja:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1 0
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1 0
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan Jiwa:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1 0
- Tidak melaksanakan 0

Usila:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1 0
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1 0
- Tidak melaksanakan 0

18 0
BOBOT VARIABEL 41 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68 0

FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL ALAT
UKUR
a. Formulir laporan bulanan & tribulan
1 Upaya Promkes. 2
- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin 2
- Ada, melaporkan tidak rutin 1 0
- Tidak ada formulir laporan 0

b. Formulir laporan tahunan Promkes dan pelaya- 2

nan masyarakat
- Ada, melaporkan secara rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin 1 0
- Tidak ada formulir laporan 0

2 - Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku 2

2 Upaya Kesling penghuni dan binatang peliharaan terisi dengan
lengkap
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku 1 0
penghuni dan binatang pemeliharaan terisi tdk
lengkap
- Tidak ada formulir 0

Upaya pelayanan kesehatan ibu

3 Upaya KIA 2 - Ada kartu ibu, formulir patograf, buku KIA, kohort
2
ibu, PWS KIA, LB3 KIA dan laporan
0
- Ada 4-5 item diatas 1
- Tidak ada 0

Upaya pelayanan kesehatan anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA,

register kohort bayi, anak, balita, pra register tumbuh 2
kembang, laporan dan balita, PWS-KIA dan LB3 KIA 0
- Ada 5-6 item diatas 1
- Tidak ada 0

Upaya pelayanan keluarga berencana

0
 - Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 khusus
2
dan PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas 1 0
- Tidak ada 0

- Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk dapat

Upaya Perbaikan Gizi 2
4 2 perawatan dan PWS gizi
Masyarakat
- Ada 2-3 item diatas 1 0
- Tidak ada 0

- Ada laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan, kasus

Upaya Pelayanan
dirujuk, imunisasi, pemeriksaan jentik dan form B1 2
5 Pencegahan dan
2 (kejadian awal bencana)
Pemberantasan Penyakit
- Ada sebagian 1 0
Menular dan Tidak Menular
- Tidak ada 0

- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3,

6 Upaya pengobatan dasar dan
2 LB4, reg rawat jalan) diisi dengan lengkap 2
pelayanan darurat
- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3,
LB4, reg rawat jalan) tidak terisi lengkap
1 0
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan 0

- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family

7
folder, buku kunjungan serta tempat penyimpanan 2
2 khusus

Upaya Keperawatan - Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family 0

Kesehatan Masyarakat folder, buku kunjungan tidak ada tempat penyimpanan 1
khusus
- Tidak ada 0

- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi

2
8 Laboratorium Sederhana 2 dengan lengkap

- Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1 0

- Tidak ada 0

- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi

2
9 Obat 2 dengan lengkap
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1 0
- Tidak ada 0

BOBOT VARIABEL 18 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 24 0

 REKAPITULASI DAN PERHITUNGAN PENILAIAN PUSKESMAS PEMBANTU ………………………………

TAHUN 2018

Skor pencapaian
No URAIAN SKOR SKOR BOBOT dibagi skor tertinggi
PENCAPAIAN TERTINGGI
dikali bobot

1 Penilaian Administrasi dan Manajemen 0 26 13 0

2 Penilaian Sumber Daya 0 42 28 0

3 Penilaian Upaya Pelayanan

a. Upaya Kesehatan Wajib 0 50 30 0

b. Upaya Kesehatan Pengembangan 0 18 11 0

4 Penilaian Pencatatan dan Pelaporan 0 24 18 0

Jumlah 100 0

………………………….., …… Desember 2018

TIM PENILAI STANDAR PUSTU

NAMA/ JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. Agung / Kepala Puskesmas Contoh ………………………………

2 Nona / Bidan Pustu Contoh ………………………………

3 Noni / Perawat Pustu Contoh ………………………………

4 Paijo/ Admin Pustu Contoh ………………………………