PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MERCUBUANA
Alamat : Jln. Poros Tiyuh Mercu Buana, Kode Pos 34595
No. Telp : 0853 6331 0059, E-mail : mercubuanapkmp@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN PEMBINAAN JARING JEJARING

Pustu :
Tanggal :
Tim Pembina :
1. dr.Mami Narwati (ketua tim)
2. Sriwahyuono (anggota)
3. Reny Wahyuta (anggota)

SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI
YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Pustu terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
a. Tanggal epriksaa
b. Keluhan pasien
c. Hasil pemeriksaan
d. Terapi
e. Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status npasien rawat jalan pada
lembar status dan terdokumentasi
dengan lengkap dan rapi :
a. MTBS
b. MTBM
c. Kartu ibu
d. Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
 melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Kepala Pustu .................... Petugas

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MERCUBUANA
Alamat : Jln. Poros Tiyuh Mercu Buana, Kode Pos 34595
No. Telp : 0853 6331 0059, E-mail : mercubuanapkmp@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN PEMBINAAN JARING JEJARING

Poskesdes :
Tanggal :
Tim Pembina :
4. dr.Mami Narwati (ketua tim)
5. Sriwahyuono (anggota)
6. Reny Wahyuta (anggota)

SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI
YA TIDAK
1. Apakah di Poskesdes terpampang SOP
dan mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Poskesdes terdapat rencana
kerja harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
f. Tanggal epriksaa
g. Keluhan pasien
h. Hasil pemeriksaan
i. Terapi
j. Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status npasien rawat jalan pada
lembar status dan terdokumentasi
dengan lengkap dan rapi :
e. MTBS
f. MTBM
g. Kartu ibu
h. Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Poskesdes terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
 melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Bidan Poskesdes .................... Petugas

( ) ( )