PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN PEMBINAAN JARING JEJARING

Pustu :
Tanggal :
Tim Pembina :
1. dr.Renny R. M. D. Niunifat (Ketua Tim)
2. Ns. Rithalyn Luturmas, S.Kep (Anggota)
3. H. Sapulette, AMd. Keb (Anggota)

SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI
YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Pustu terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
a. Tanggal periksa
b. Keluhan pasien
c. Hasil pemeriksaan
d. Terapi
e. Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status npasien rawat jalan pada
lembar status dan terdokumentasi
dengan lengkap dan rapi :
a. MTBS
b. MTBM
c. Kartu ibu
d. Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil
 yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Kepala Pustu Petugas

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA AMBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN PEMBINAAN JARING JEJARING

Rumah Sakit :
Tanggal :
Tim Pembina :
1. Ns. Weldy Samallo, S.Kep (Ketua Tim)
2. Rafki Pattimura, AMd. KL (Anggota)
3. Putri Ayu Lestari S.Tr. Kes (Anggota)

SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI
YA TIDAK
1. Apakah Surat Ijin Operasional (SIO)
Rumah Sakit masih berlaku/telah
berakhir
2. Apakah Surat Ijin Praktek (SIP) semua
tenaga kesehatan masih berlaku/telah
berakhir
3. Apakah Surat Tanda Register (STR)
semua tenaga kesehatan masih
berlaku/telah berakhir
5. Apakah semua tenaga kesehatan memiliki
Surat Tanda Kerja (SIK)

Kepala RS F. X. Suhardjo Petugas

( ) ( )