2019 Daftar Tilik Audit Internal Uptd Puskesmas Kawatuna

PEMERINTAH KOTA PALU
UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

Jl. Bulu Masomba No. 119, Kawatuna Tlp. (0451) 454240
e-mail: puskesmaskawatuna@gmail.com
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

TAHUN 2019
NO. Audit : Unit : Apotek Tanggal :

Auditor : dr.Olvianne S Ruang Lingkup : Dokumen dan
I Made Muliayanto pelayanan
Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
No DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK KET
1 Apakah petugas menuliskan aturan minum obat

dengan jelas dan lengkap pada etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan Pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2 Apakah petugas mengarsip resep dari poli sesuai
dengan jenis resep (umum dan BPJS) setiap hari?
3 Apakah petugas merekap pemakaian obat pada
register obat setiap hari?
4 Apakah petugas mengarsip dengan rapi lembar
penerimaan obat dari Gudang Farmasi Kesehatan
(GFK) dengan rapi dan lengkap?
5 Apakah petugas mengarsip lembar permintaan obat
dengan rapi dan lengkap?
6 Apakah petugas menulis dengan lengkap kartu stok
barang setiap hari?
7 Apakah di ruang Apotek terpampang SOP yang
mudah dibaca?
8 Apakah ada catatan urutan obat sesuai tanggal
kadaluarsa?
9 Apakah dokumen Laporan Pemakaian dan Lembar
Permintaan Obat (LPLPO) dari Pustu atau
Poskesdes tersimpan rapi dan lengkap?
10 Apakah di ruang Apotek terpampang struktur
organisasi Apotek?
11 Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di
Apotek sesuai dengan yang ditetapkan?
12 Apakah peralatan yang tersedia di ruang Apotek
sesuai dengan standar?
13 Apakah obat-obatan yang tersedia di ruang Apotek
tersedia dengan standar?
14 Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi?
15 Apakah petugas melakukan cuci tangan dengan
langkah efektif sebelum melakukan pelayanan?
16 Apakah petugas Apotek memanggil nama pasien
sesuai dengan nomor antrian?
17 Apakah petugas Apotek memeriksa ulang identitas
dan alamat pasien?
18 Apakah petugas Apotek menyerahkan dan
memberikan obat sesuai resep?
19 Apakah petugas Apotek menjelaskan kepada pasien
tentang cara penggunaan obat sesuai dengan label
yang telah ditulis?
20 Apakah petugas menjawab semua pertanyaan
pasien?
21 Apakah petugas Apotek memastikan pasien
mengerti dan memahami tentang informasi yang
telah disampaikan?
22 Apakah petugas Apotek mencatat resep di register
kunjungan pasien?
23 Apakah petugas membuat format laporan kesalahan
pemberian obat dan kejadian nyaris cidera?
24 Apakah obat psikotropika ditempatkan sesuai
dengan standar yang berlaku?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly
5.

TAHUN 2018
NO. Audit : Unit : Poli Gigi Tanggal :

I Made Muliayanto Pelayanan
Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah di ruang Poli Gigi terpampang SOP dengan

lengkap dan dapat dibaca dengan mudah oleh
petugas?
2 Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada

kartu pasien:
- Keluhan Pasien
- Hasil Pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi dan Edukasi
- Tanda Tangan
3 Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang
dating pada register rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama Pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
4 Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan
lengkap :
- Nama Pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal Resep
- Aturan Pakai
- Nama Petugas dan tanda tangan
5 Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada
surat rujukan dengan lengkap?
6 Apakah petugas mencatat pasien yang dirujuk pada
register rujukan dengan lengkap?
7 Apakah ada rujukan internal apabila ada pasien yang
harus dikonsul di poli umum?
8 Apakah di ruang poli gigi terpampang :
- Daftar inventaris barang
- Struktur organisasi poli gigi
9 Apakah petugas di poli gigi melakukan tindakan
sesuai dengan SOP?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
NO. Audit : Unit : Klinik Gizi Tanggal :

I Made Muliayanto Pelayanan
Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP dengan

lengkap dan dapat dibaca dengan mudah oleh
petugas?
2 Apakah petugas mencatat jumlah kunjungan pasien
pada buku register kunjungan klinik gizi?
3 Apakah petugas menuliskan hasil konsultasi gizi
pada status pasien (Asuhan Gizi)?
4 Apakah petugas membuat jadwal kunjungan ulang
pada pasien penyakit kronis (DM, HT, dll) tentang
pemberian menu diet?
5 Apakah petugas memberikan penyuluhan dengan
menggunakan lembar balik / model boneka?
6 Apakah petugas selalu memberikan laporan bulanan
pada Dinas Kesehatan Kota tentang kunjungan
pojok gizi?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
NO. Audit : Unit : TU Tanggal :

Auditor : dr.Olvianne S Ruang Lingkup : Dokumen
I Made Muliayanto
Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah dokumen kepegawaian tertata dengan rapi

dan lengkap?
2 Apakah surat keluar dan surat masuk terdokumen
dan tercatat dengan lengkap?
3 Apakah SK Kepala Puskesmas tercatat dan
terdokumen dengan lengkap pada buku register?
4 Apakah SOP terdokumen dan tercatat dengan
lengkap pada buku register?
5 Apakah notulen semua kegiatan puskesmas tercatat?
6 Apakah di ruang TU terpampang data kepegawaian?
7 Apakah ada data struktur organisasi puskesmas?
8 Apakah ada buku penjagaan pangkat dan berkala

yang tertulis lengkap?
9 Apakah ada uraian tugas masing-masing?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
NO. Audit : Unit : Rekam Medik Tanggal :

I Made Muliayanto
Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah petugas mempunyai SOP yang

terdokumentasi dengan rapi?
2 Apakah petugas melakukan penilaian terhadap

kelengkapan rekam medik?
3 Apakah petugas menjaga kerahasiaan rekam medik?
4 Apakah petugas menyimpan rekam medik secara

rapi dan teratur?
5 Apakah petugas melakukan pengkodean
penyimpanan dokumen rekam medik?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
NO. Audit : Unit : Poli Umum Tanggal :

Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah petugas menuliskan pengkajian awal dengan

lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan vital sign
- Riwayat pemakaian obat sebelumnya
- Riwayat penyakit terdahulu
2 Apakah dokter menuliskan dengan lengkap pada
kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- KIE
3 Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang
datang pada register rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama Pasien
- Umur
- Nomor BPJS
- Jenis Kelamin
- Diagnosa
- Dokter pemeriksa
4 Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar
dan lengkap :
- Nama Pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal Resep
- Aturan Pakai
- Nama dokter dan tanda tangan
4 Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada
surat rujukan dengan lengkap?
5 Apakah di ruangan terdapat SOP yang
terdokumentasi dengan rapi dan mudah dibaca ?
6 Apakah di ruangan terdapat struktur organisasi yang
terpampang dengan rapi?
7 Apakah di ruangan terdapat daftar barang
inventaris?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan dari hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan?
9 Apakah di ruangan terdapat jadwal petugas yang
bertugas setiap hari?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
NO. Audit : Unit : Klinik Imunisasi Tanggal :

Auditor : dr.Olvianne S Ruang Lingkup: Dokumen dan
Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah di ruang imunisasi terpampang SOP dengan

lengkap dan mudah dibaca oleh petugas?
2 Apakah di ruang imunisasi terdapat struktur

organisasi?
3 Apakah di ruang imunisasi terdapat daftar inventaris
barang?
4 Apakah setiap pasien tercatat dengan rapi pada buku
kunjungan imunisasi?
5 Apakah penataan vaksin sudah sesuai dengan jenis
vaksin ?
6 Apakah sebelum melakukan imunisasi petugas
memberikan inform consent pada keluarga?
7 Apakah petugas menjelaskan jenis imunisasi, efek
samping, kontra indikasi dari vaksin yang akan
diberikan?
8 Apakah petugas menginventaris semua jenis vaksin
setiap akhir pelayanan?
9 Apakah petugas melakukan recaping setelah
memberikan pelayanan imunisasi?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
No. Audit : Unit : Bendahara Tanggal :

I Made Muliayanto
Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah petugas mempunyai SOP yang

terdokumentasi dengan rapi?
2 Apakah petugas membuat pembukuan Buku Kas
Umum, Buku Bantu dan Buku Pajak?
3 Apakah petugas membuat surat pertanggungjawaban
atas dana yang telah dicairkan?
4 Apakah petugas melakukan pembayaran pajak atas
dana yang telah dicairkan?
5 Apakah petugas melaporkan hasil pembayaran pajak
kepada kantor pajak?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
No. Audit : Unit : Pengelola Keuangan BOK Tanggal :

I Made Muliayanto
Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah petugas membukukan semua penerimaan

dan pengeluaran terhadap uang yang dikelolanya ke
dalam buku kas tunai ?
2 Apakah petugas mempertanggungjawabkan dalam
bentuk dokumen pengeluaran (kwitansi) atas
pelaksanaan kegiatan?
3 Apakah petugas melaporkan pertanggungjawaban
keuangan kepada bendahara pengeluaran Satker
BOK Dinkes Kota Palu?
4 Apakah petugas mengembalikan sisa uang yang
tidak dapat dipertanggungjawabkan kepada
Bendahara pengeluaran pada akhir tahun anggaran?
5 Apakah petugas memungut dan menyetorkan pajak
sesuai pembentuknya?
6 Apakah petugas menyimpan dengan baik dan aman,
seluruh bukti asli pertanggungjawaban keuangan?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
No. Audit : Unit : Bendahara dana kapitasi JKN Tanggal :

I Made Muliayanto
Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah petugas membukukan semua penerimaan

dan pengeluaran terhadap uang yang dikelolanya ke
dalam buku kas tunai?
2 Apakah petugas melaksanakan pencatatan dan
pelaporan terkait program JKN?
3 Apakah petugas mempunyai SOP terkait program
JKN?
4 Apakah petugas selalu mengarsipkan rekening
Koran terkait dengan dana kapitasi JKN ?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
No. Audit : Unit : Pengelola Barang Tanggal :

I Made Muliayanto
Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah petugas mempunyai SOP terkait dengan

pengelolaan barang?
2 Apakah petugas mempunyai jadwal pemeliharaan
barang?
3 Apakah petugas mempunyai jadwal kalibrasi?
4 Apakah SBBK tersimpan dengan rapi?
5 Apakah petugas mempunyai buku tentang alat-alat

yang sudah rusak ?
6 Apakah petugas mempunyai buku inventaris seluruh
barang yang ada di UPTD Urusan Puskesmas
Kawatuna ?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
NO. Audit : Unit : Poli KIA/KB dan MTBS Tanggal :

Auditor : dr.Olvianne S Ruang Lingkup : Dokumen dan pelayanan
I Made Muliayanto
Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah di ruang KIA terpampang SOP dan

struktur organisasi KIA dan mudah dibaca?
2 Apakah di ruang KIA terpampang jadwal piket

petugas dan didokumentasikan dengan rapi?
3 Apakah semua pasien tercatat pada register rawat
jalan?
4 Apakah petugas menulis dengan lengkap status
pasien rawat jalan :
- Tanggal periksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas dan tanda tangan
pasien rawat jalan pada lembar status yang sesuai
dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi ;
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
6 Apakah petugas menulis pasien rujukan pada surat
rujukan dan register rujukan dengan lengkap?
7 Apakah petugas menulis kohort bayi, balita, ibu
hamil, dan KB dengan lengkap dan benar ?
8 Apakah di ruang KIA terpampang daftar inventaris
barang ?
9 Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar
dan lengkap untuk pasien rawat jalan :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
10 Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengkap
sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini / bulan
terakhir?
11 Apakah petugas di ruang KIA melaksanakan
tindakan sesuai dengan SOP?
12 Apakah petugas menggunakan APD pada saat
melakukan tindakan ?
13 Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapid an
diberi label?
14 Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan
medis / informed consent sebelum melakukan
tindakan ?
15 Apakah petugas melakukan recaping setelah
melakukan tindakan KB suntik ?
16 Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan

kesehatan pasien saat ini ?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
No. Audit : Unit : TPP Tanggal :

I Made Muliayanto
Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah di TPP terdapat nomor antrian untuk

pendaftaran ?
2 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
duduk ?
3 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrian ?
4 Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah
pernah berobat di puskesmas ?
A. Pasien Baru
 Apakah petugas menanyakan kartu
identitas / KTP pasien ?
 Apakah petugas menanyakan pasien
mempunyai kartu BPJS ?
 Apakah petugas melakukan
identifikasi, konfirmasi online
dengan memasukkan nomor KK ?
 Apakah petugas membuat kartu
rawat jalan (rekam medis) dan
mencatat nomor rekam medis ?
 Apakah petugas mencatat identitas
pasien ke dalam buku register
pasien (nama, umur, jenis kelamin,
alamat, nama kepala keluarga, jenis
pasien, unit pelayanan yang dituju,
nomor RM, nomor BPJS, dan
nomor KTP/KK untuk pasien
Jampis ?
 Apakah petugas membuat kartu
berobat ?
B. Pasien Lama
 Apakah petugas menanyakan Kartu
Berobat dan Kartu BPJS ?
 Apakah petugas mencatat identitas
pasien ke dalam buku register
pasien (nama, umur, jenis kelamin,
alamat, nama kepala keluarga, jenis
pasien, unit pelayanan yang dituju,
nomor RM, nomor BPJS, dan
nomor KTP/KK untuk pasien
Jampis) ?
5 Apakah petugas memberitahu pada bahwa kartu

berobat harap dibawa bila berobat kembali ?
6 Apakah petugas menarik retribusi sesuai perda untuk
pasien umum ?
7 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
menunggu di unit pelayanan yang dituju ?
8 Apakah petugas mengambil rekam medis sesuai

nomor RM dan nama pasien ?
9 Apakah petugas memberi tanda centang di buku

register pasien untuk RM yang sudah ditemukan ?
10 Apakah petugas memasukkan data kunjungan pasien

BPJS pada P Care ?
11 Apakah petugas meletakkan rekam medis ke dalam
kotak penyimpanan sesuai unit pelayanan yang
dituju ?
12 Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
 Apakah petugas mengenali kondisi
pasien dan memanggil petugas IGD
untuk membawa pasien langsung ke
ruang Unit Gawat Darurat ?
 Apakah petugas menanyakan
identitas pasien kepada pengantar
pasien dan melayaninya sesuai
dengan jenis pasien baru/lama dan
jaminan kesehatannya ?
13 Apakah petugas mengantarkan Rekam Medis ke unit
pelayanan yang dituju ?
14 Apakah petugas pendaftaran mengambil rekam

medis ke ruang pelayanan masing-masing setelah
selesai pelayanan dan administrasi di ruang
pelayanan ?
15 Apakah petugas pendaftaran menyimpan kembali
rekam medis ke rak penyimpanan sesuai dengan
penomoran ?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
No. Audit : Unit : Pengelola Program Kesling Tanggal :

I Made Muliayanto
Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah pemegang program mempunyai SOP yang

terarsip dengan rapi ?
2 Apakah pemegang program mempunyai arsip

bulanan ?
3 Apakah pemegang program membuat POA
program?
4 Apakah pemegang program selalu melaksanakan
pembinaan pada pelaksana program ?
5 Apakah pemegang program selalu melaksanakan
evaluasi dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan
program ?
6 Apakah pemegang program selalu membuat laporan
bulanan rangkap 3 ?
7 Apakah pemegang program mempunyai rencana
kerja harian ?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
No. Audit : Unit : Klinik Sanitasi Tanggal :

Auditor : dr.Olvianne S Ruang Lingkup : Dokumen dan pelayanan
I Made Muliayanto
Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah di klinik sanitasi terpampang SOP dengan

lengkap dan mudah dibaca oleh petugas ?
2 Apakah petugas mencatat jumlah kunjungan pasien

pada buku register kunjungan klinik sanitasi ?
3 Apakah petugas menulis hasil konsultasi sanitasi
pada status pasien (Asuhan Sanitasi) ?
4 Apakah petugas memberikan penyuluhan dengan
menggunakan lembar balik ?
5 Apakah petugas selalu memberikan laporan bulanan
pada Dinas Kesehatan Kota tentang kunjungan
sanitasi ?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
NO. Audit : Unit : Ruang Tindakan Tanggal :

Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang

tindakan sesuai dengan yang ditetapkan ?
2 Apakah peralatan yang tersedia di ruang tindakan

sesuai dengan standar ?
3 Apakah petugas melakukan informed consent
sebelum melakukan tindakan ?
4 Apakah petugas melakukan cuci tangan dengan
langkah efektif sebelum melakukan pelayanan ?
5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan pasien
sesuai dengan standar ?
6 Apakah petugas menjelaskan kondisi pasien ?
7 Apakah petugas menjawab semua pertanyaan

pasien?
8 Apakah petugas mencatat data pasien dan tindakan
yang dilakukan dibuku register ruang tindakan ?
9 Apakah terdapat jalur triase untuk penanganan
pasien di ruang tindakan ?
10 Apakah petugas menggunakan APD ketika
melakukan tindakan ?
11 Apakah terdapat lembar penolakan tindakan ?
12 Apakah terdapat list pasien tindakan ?

13 Apakah pengeluaran obat dicatat di dalam buku
register obat di ruang tindakan ?
14 Apakah di ruang tindakan terpampang SOP dan
mudah dibaca oleh petugas serta terdapat struktur
organisasi ?
15 Apakah petugas melakukan recapping setelah
melakukan tindakan injeksi ?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
No. Audit : Unit : Laboratorium Tanggal :

Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah di ruang laboratorium terpampang SOP

dengan lengkap dan mudah dibaca ?
2 Apakah di ruang laboratorium terpampang daftar

inventaris barang ?
3 Apakah petugas menerima formulir permohonan
pemeriksaan laboratorium yang dibawa pasien dari
ruang periksa ?
4 Apakah petugas mencuci tangan terlebih dahulu ?
5 Apakah petugas menggunakan APD : sarung tangan,

masker, sepatu, jas, kaca mata ?
6 Apakah cara pengambilan dan penyimpanan
spesimen darah sesuai dengan SOP ?
7 Apakah cara pengambilan sampel urine yang benar
dijelaskan oleh petugas laboratorium ?
8 Apakah petugas memberi nomor atau kode pada
spesimen sesuai buku register dan identitas pasien?
9 Apakah petugas melakukan pemeriksaan spesimen
sesuai dengan pedoman pemeriksaan yang berlaku
untuk setiap jenis pemeriksaan jenis spesimen ?
10 Apakah petugas melakukan rujukan sarana
laboratorium yang lebih mampu terhadap spesimen
yang tidak mampu dikerjakan ditempat ?
11 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan pada
buku register laboratorium dan formulir hasil
pemeriksaan ?
12 Apakah petugas laboratorium menyerahkan hasil
pemeriksaan ke dokter penanggung jawab untuk
diperiksa kembali dan ditanda tangani oleh dokter ?
13 Apakah dokter menjelaskan hasil pemeriksaan
laboratorium pada pasien tentang hasil pemeriksaan?
14 Apakah pelaporan hasil laboratorium yang kritis
dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan?
15 Apakah penyimpanan reagensia memenuhi
ketentuan yang di tetapkan?
16 Apakah semua reagensia diberi label ?
17 Apakah tersedia SK rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan laboratorium?
18 Apakah tersedia alat pemeriksaan darah rutin yang
sesuai standar ?
19 Apakah terdapat penanganan limbah infeksius dan
cairan berbahaya yang sesuai standar ?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
NO. Audit : Unit : Poskesdes Sintuvu Tanggal :

Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN
1 Apakah terpampang SOP yang mudah dibaca oleh

petugas ?
2 Apakah terdapat rencana kerja harian petugas ?

jalan ?
- Tanggal periksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
pasien rawat jalan pada lembar status dan
terdokumentasi dengan lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu
hamil dan KB dengan lengkap dan benar ?
7 Apakah terpampang daftar inventaris barang?

terakhir ?
9 Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai
dengan SOP ?
11 Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan rapi dan
diberi label ?
medis sebelum melakukan tindakan ?
13 Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai dengan
jam pelayanan yang telah ditetapkan ?
14 Apakah petugas menuliskan secara lengkap tentang
asuhan kebidanan / asuhan keperawatan ?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
NO. Audit : Unit : Pustu Tanamodindi Tanggal :

Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN

petugas ?

jalan ?
- Tanggal periksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu

terakhir ?
dengan SOP ?
diberi label ?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
NO. Audit : Unit : Poskesdes Belosinggani Tanggal :

Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN

petugas ?

jalan ?
- Tanggal periksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu

terakhir ?
dengan SOP ?
diberi label ?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
NO. Audit : Unit : Pustu Kawatuna Tanggal :

Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN

petugas ?

jalan ?
- Tanggal periksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu

terakhir ?
dengan SOP ?
diberi label ?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly

TAHUN 2018
NO. Audit : Unit : Poskesdes Vusu Tanggal :

Fitrah P
Elly
FAKTA LAPANGAN

petugas ?

jalan ?
- Tanggal periksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu

terakhir ?
dengan SOP ?
diberi label ?
Compliance Rate =
Auditee Auditor
1. dr. Olvianne S
2. I Made Muliyanto
3. Fitrah P
4. Elly
AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tgl Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD Ni Nyoman Budihartini, SKM., MSI

Puskesmas Kawatuna NIP. 19660726 198802 2 003
1. Pengertian Suatu proses penilaian yang dilakukan di puskesmas untuk menilai kinerja
puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.
2. Tujuan Sebagai dasar pengambilan keputusan untuk perbaikan, meningkatkan
efisiensi dan efektifitas fungsi puskesmas.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kawatuna
No. 445/09.14/UKP.VIII/PKM.KWT/IX/2016 tentang memisahkan Alat
yang bersih dan Alat yang kotor, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai, serta Alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus peletakannya.
4. Referensi Pedoman Audit Internal FKTP
5. Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
langkah/ a. Rencana Audit Internal Puskesmas Kawatuna
Prosedur b. Instrument Audit Internal
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Tim audit internal
b. Penanggung jawab unit terkait
3. Langkah-langkah
a. Penyusunan rencana audit
Tim mutu menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit, tujuan
audit, jadwal audit, dan menyiapkan instrument audit.
b. Pelaksanaan audit
Tahapan pengumpulan data dengan menggunakan instrument audit
yang disusun berdasarkan standar akreditasi, pedoman kegiatan,
SPM, dan indikator kinerja untuk mengukur tingkat kesesuaian
terhadap standard tertentu. Tahapannya dapat berupa :
1. Mengamati proses pelaksanaan kegiatan
2. Meminta penjelasan kepada auditee
3. Meminta peragaan auditee
4. Memeriksa dan menelaah dokumen
5. Memeriksa dengan menggunakan daftar tilik
6. Mencari bukti-bukti
7. Melakukan pemeriksaan silang
8. Mewawancarai auditee
9. Menganalisis data dan informasi
10. Menarik kesimpulan
c. Analisis data
Penanggung jawab unit melakukan analisa terhadap
ketidaksesuaian yang dilaporkan oleh auditor serta membuat
rencana tindak lanjut untuk perbaikan.
d. Pelaporan
- Hasil audit internal direkap oleh penanggung jawab mutu dan
dilaporkan kepada kepala puskesmas.
- Hasil audit internal juga dilaporkan juga saat rapat tinjauan
manajemen mengenai tindak lanjut yang telah dilakukan dan
kendala dalam perbaikannya.
- Penanggung jawab mutu melakukan pemantauan terhadap
hasil audit apabila masih ada perbaikan yang belum sesuai
pada saat rapat tinjauan manajemen.
6. Bagan Alir
Penyusunan rencana audit
Pelaksanaan Audit
Analisis Data
Membuat rencana Tindak lanjut
Pelaporan
7. Unit 1. Admen
Terkait 2. UKP
3. UKM
8. Dokumen 1. Rencana tahunan program mutu
Terkait 2. Jadwal Audit Internal
9. Rekaman
Historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
1 Berisi perubahan Sesudah direvisi
dokumen sebelum
direvisi
dst
JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS KAWATUNA

TAHUN 2019
Unit Yang Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nov Des
Akan Diaudit t
Laboratorium 04
Mar
Imunisasi
Apotik 18
Mar
IGD
Loket 02
Apr
Poli Umum 09
dan Lansia Apr
Poli Gigi 22
Apr
Kesling 03
Juni
Gizi
Admen 01
Juli
Tim Audit : 1. dr.Olvianne S. Santi
2. I Made Muliyanto, SKM
3. Fitrah E.K Pesudo,SKM
4. Elly Yuniarti, S.Far.,Apt.

Palu, Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Kawatuna
Ni Nyoman Budihartini, SKM, M.Si

NIP. 19660726 198802 2 003
RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

TAHUN 2019
I. Pendahuluan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu dimonitor dan
dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal bagi masyarakat baik dalam
pelayanan kesehatan perseorangan maupun pelayanan kesehatan masyarakat. Berbagai
mekanisme pemantauan dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan
capaian kinerja, audit, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian
kinerja tahunan.
II. Latar Belakang

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang
dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka
disusun rencana program audit.
III. Tujuan Audit

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja
pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Lingkup Audit:
- Pelayanan UKM : Pelayanan Gizi
- Pelayanan UKP : Rekam Medik, Ruang Tindakan, Poli Umum, Apotik, Pustu
Kawatuna
- Administrasi Manajemen : Bendahara dan Pengelola Keuangan BOK
2. Objek Audit :
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Cara Melakukan Kegiatan
1. Kriteria Audit :
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien,
sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi
2. Metode audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada.
3. Instrument audit :
- Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
- Panduan observasi (terlampir)
- Check list (terlampir)
- Daftar Tilik
VI. Sasaran/Objek audit :

UKM : Pelayanan Gizi
UKP : Poli Umum, Apotek, Rekam Medik, Puskesmas Pembantu Kawatuna
ADMEN : Bendahara, Pengelola Keuangan BOK
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan (terlampir)
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

2019 Daftar Tilik Audit Internal Uptd Puskesmas Kawatuna

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2019 Daftar Tilik Audit Internal Uptd Puskesmas Kawatuna

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PALU

UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

NO. Audit : Unit : Apotek Tanggal :

1 Apakah petugas menuliskan aturan minum obat

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

NO. Audit : Unit : Poli Gigi Tanggal :

1 Apakah di ruang Poli Gigi terpampang SOP dengan

2 Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

NO. Audit : Unit : Klinik Gizi Tanggal :

1 Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP dengan

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

NO. Audit : Unit : TU Tanggal :

1 Apakah dokumen kepegawaian tertata dengan rapi

6 Apakah di ruang TU terpampang data kepegawaian?

7 Apakah ada data struktur organisasi puskesmas?

8 Apakah ada buku penjagaan pangkat dan berkala

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

NO. Audit : Unit : Rekam Medik Tanggal :

1 Apakah petugas mempunyai SOP yang

2 Apakah petugas melakukan penilaian terhadap

4 Apakah petugas menyimpan rekam medik secara

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

NO. Audit : Unit : Poli Umum Tanggal :

1 Apakah petugas menuliskan pengkajian awal dengan

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

NO. Audit : Unit : Klinik Imunisasi Tanggal :

1 Apakah di ruang imunisasi terpampang SOP dengan

2 Apakah di ruang imunisasi terdapat struktur

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

No. Audit : Unit : Bendahara Tanggal :

1 Apakah petugas mempunyai SOP yang

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

No. Audit : Unit : Pengelola Keuangan BOK Tanggal :

1 Apakah petugas membukukan semua penerimaan

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

No. Audit : Unit : Bendahara dana kapitasi JKN Tanggal :

1 Apakah petugas membukukan semua penerimaan

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

No. Audit : Unit : Pengelola Barang Tanggal :

1 Apakah petugas mempunyai SOP terkait dengan

4 Apakah SBBK tersimpan dengan rapi?

5 Apakah petugas mempunyai buku tentang alat-alat

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

NO. Audit : Unit : Poli KIA/KB dan MTBS Tanggal :

1 Apakah di ruang KIA terpampang SOP dan

2 Apakah di ruang KIA terpampang jadwal piket

16 Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

No. Audit : Unit : TPP Tanggal :

1 Apakah di TPP terdapat nomor antrian untuk

5 Apakah petugas memberitahu pada bahwa kartu

8 Apakah petugas mengambil rekam medis sesuai

9 Apakah petugas memberi tanda centang di buku

10 Apakah petugas memasukkan data kunjungan pasien

14 Apakah petugas pendaftaran mengambil rekam

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

No. Audit : Unit : Pengelola Program Kesling Tanggal :

1 Apakah pemegang program mempunyai SOP yang

2 Apakah pemegang program mempunyai arsip

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS KAWATUNA

No. Audit : Unit : Klinik Sanitasi Tanggal :