METODE AUDIT INTERNAL MENGGUNAKAN METODE WAWANCARA DENGAN

INSTRUMEN CEKLIST.
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MENGACU PADA PERMENKES 75 TAHUN 2014

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

APOTIK

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ket
Ya Tidak
Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan
lengkap pada etiket

1 Nama pasien :
Umur :
Alamat :
Aturan pakai yang jelas :
Tanggal pemberian obat :
2 Apakah petugas mengarsip resep
Apakah petugas merekap
3 pemakaian obat pada register obat
setiap haris
Apakah petugas mengarsip
dengan rapi lembar penerimaan
4 obat dari Gudang Farmasi Dinas
Kesehatan dengan rapi dan
lengkap
Apakah petugas mengarsip lembar
5 permintaan obat dengan rapi dan
lengkap
Apakah petugas menulis dengan
6 lengkap kartu stoke barang setiap
hari
Apakah di ruang loket terdapat
7
SOP dengan lengkap
Apakah ada catatan urutan obat
8
sesuai tanggal kadarluasa

Audite Ketua Auditor

Annita Kembuan dr. Fransiskus Karamoy

NIP. 197804231999032002 NIP. 198411022017041002
 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
REKAM MEDIS

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ket
Ya Tidak
Apakah petugas menuliskan
1 dengan lengkap pada Rekam
Medis pasien
Apakah semua pasien tercatat
2
pada buku register Poli Umum
Apakah petugas menuliskan resep
obat dengan benar dan lengkap

Nama pasien :
3
Umur :
Alamat :
Tanggal resep :
Aturan Pakai :
Apakah petugas menuliskan
4 pasien rujukan pada surat rujukan
dengan lengkap
Apakah di ruang Poli umum
terdapat
5  SOP
 Daftar Inventaris Barang
 Struktur Organisasi Poli Umum

Auditee Ketua Auditor

 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
REKAM MEDIS

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ket
Ya Tidak
Apakah Rekam Medis sudah
1 tertata rapi menurut desa dan
nomor?
Apakah petugas menuliskan
dengan lengkap pada lembar
2 Rekam Medis pasien (nama,
tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat)?
Apakah petugas loket menuliskan
register pendaftaran dengan
3
lengkap dan merekap register
setiap akhir pelayanan?
Apakah di ruang loket terdapat
4
SOP dengan lengkap?
Apakah di ruang loket terpasang
5
Struktur Organisasi?

Auditee Ketua Auditor

 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
IGD

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ket
Ya Tidak
1 Apakah ada prosedur triage
Apakah upaya yang sudah
2 dilakukan untuk mengupayakan
respon time lebih kurang 5 menit?
Dilakukan untuk mengupayakan
3 pelaksanaan triage sesuai dengan
prosedur?
Apakah alat-alat sudah lengkap
4 dan sesuai dengan Permenkes
Nomor 75 Tahun 2014
Bagaimana capaian kepatuhan
5
cuci tangan di IGD?
Apakah terdapat SOP dalam
6
ruangan IGD?
Apakah terdapat Struktur PJ IGD
7
dalam Ruangan?

Audite Ketua Auditor

 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
KTU

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ket
Ya Tidak
Apakah dokumen kepegawaian
1
tertata rapi dan lengkap?
Apakah surat keluar dan surat
2
masuk tercatat dengan lengkap?
Apakah Notulen semua kegiatan
3
Puskesmas tercatat?
Apakah ada Struktur Organisasi
4
kepegawaian Puskesmas?
Apakah ada buku penjagaan
5 pangkat dan berkala yang tertulis
lengkap
Apakah ada uraian tugas masing-
6
masing ruangan
Apakah ada Inventaris barang
7 yang terpampang di setiap
ruangan?
Apakah diruangan KTU terdapat
8
SOP?
Apakah ada Struktur yang
9 terpampang di dalam Ruangan
KTU?
 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ket
Ya Tidak
Apakah kebutuhan air sesuai
1
kebutuhan Puskesmas?
Apakah penataan sampah medis
dan non medis memenuhi standar
2
SOP di lingkungan fisik
Puskesmas?
Apakah alat penanggulangan
3 bencana kebakaran ringan
disediakan di Puskesmas (APAR)?
Apakah ada pelatihan tenaga
4 penanggulangan bencana ringan
(APAR)?

Auditee Ketua Auditor

 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
RAWAT INAP

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ket
Ya Tidak
Apakah dalam memberi pelayanan
1
menggunakan APD?
Apakah ada resiko jatuh pasien
2
dari tempat tidur?
Apakah ada setiap pasien
3
terpasang gelang identitas?
Apakah handring terpasang di
4
kamar mandi ruang inap pasien?
Apakah ada kepatuhan Perawat
5 dalam melaksanakan komunikasi
efektif dengan sabar dan baik?
Apakah pemberian obat sesuai
6
dengan identitas pasien?
Apakah dalam pemberian
informasi kepada pasien sudah
7
menggunakan komunikasi yang
efektif?
Apakah terdapat SOP di dalam
8
Ruangan Rawat Inap?
Apakah ada ASKEP/ASKEB yang
9 disediakan dalam Pelayanan
Pasien?
Apakah ada Struktur dalam Ruang
10
Rawat Inap?

Auditee Ketua Auditor