Instrumen Audit Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis

No Kegiatan YA Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas dari unit lain yang akan
meminjam rekam medis harus mengisi buku
peminjam yang sudah disediakan?
2 Apakah petugas rekam medis membuat
tracer untuk penanda dokumen rekam medis
keluar?
3 Apakah petugas filingmengambil dokumen
rekam medis dari rak penyimpanan dan
meletakan tracer sesuai tempat dokumen
yang diambil?

4 Apakah petugas melakukan serah terima

dokumen rekam medis yang dibutuhkan
dicatat dalam buku ekspedisi?
5 Apakah petugas yang meminjam
mengembalikan dokumen rekam medis
(setelah selesai digunakan) ke unit rekam
medis?

6 Apakah petugas filing mengembalikan

dokumen rekam medis ke rak penyimpanan
kemudian tracer dikeluarkan dari rak
penyimpanan?

7 Apakah petugas filing menulis tanggal

pengembalian dokumen rekam medis?
Instrumen Audit Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
No Kegiatan YA Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas memberikan sampul pada
dokumen rekam medis?
2 Apakah petugas rekam medis mengantar
dokumen rekam medis ke ruang pelayanan?

3 Apakah perawat atau bidan mengembalikan

dokumen rekam medis setelah selesai
pelayanan kesehatan pasien?

4 Apakah petugas rekam medis menyimpan

dokumen rekam medis sesuai dengan
prosedur penyimpanan dokumen rekam
medis?
Instrumen Audit Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
No Kegiatan YA Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas menerima pengembalian
dokumen rekam medis?
2 Apakah petugas melakukan pengurutan
rekam medis berdasarkan nomor rekam
medis?
3 Apakah petugas mengecek kembali
kemungkinan kesalahan penulisan nomor di
dokumen rekam medis sebelum disimpan?

4 Apakah petugas menyimpan dokumen rekam

medis di rak penyimpanan?
5 Apakah dokumen rekam medis yang
disimpan sudah dijajarkan tersimpan pada
urutan nomor yang sesuai?
6 Apakah tracer yang ada di tempat
penyimpanan dokumen diambil kembali?
Instrumen Audit Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
No Kegiatan YA Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas memilah rekam medis in
aktif di rak penyimpanan berdasarkan tahun
kunjungan?
2 Apakah petugas memindahkan dokumen
rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak
file in aktif?
3 Apakah penyimpanan rekam medis in aktif
selama dua tahun?
4 Apakah petugas melakukan penilaian rekam
medis setelah dua tahun?
Instrumen Audit Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
No Kegiatan YA Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah dibentuk tim pemusnah rekam medis
dengan surat keputusan kepala puskesmas?

2 Apakah petugas membuat pertelaan

dokumen rekam medis yang telah dinilai?
3 Apakah petugas melakukan pemusnahan
dokumen rekam medis sesuai dengan SOP?

4 Apakah petugas membuat berita acara

pemusnahan?
Instrumen Audit Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
No Kegiatan YA Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah pasien datang mengambil nomor
antrian?
2 Apakah petugas pendaftaran memanggil
sesuai nomor urut antrian?
3 Apakah petugas pendaftaran menyapa
pasien dengan ramah?
4 Apakah petugas pendaftaran menanyakan
pasien sudah pernah berobat di UPTD
Puskesmas Sidareja?
a. Jika belum pernah, apakah petugas
pendaftaran mendata di formulir general
consent berdasarkan identitas resmi?
b. Jika sudah pernah, apakah petugas
melakukan entry nomor rekam medis di
simpus?
5 Apakah petugas memberikan KIB untuk
pasien baru?
6 Apakah petugas menanyakan keluhan pasien
untuk mengarahkan pelayanan yang dituju?

7 Apakah petugas menanyakan cara bayar

berobat kepada pasien?
8 Apakah petugas pendaftaran
mempersilahkan pasien menuju unit yang
dituju?
9 Apakah petugas pendaftaran membuat
tracer manual untuk diberikan kepetugas
filing?
Instrumen Audit Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
No Kegiatan YA Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas melakukan identifikasi
melalui kartu identitas pasien?
2 Apakah petugas mencatat identitas pasien
kedalam rekam medis?
3 Apakah penulisan identitas pasien pada
setiap formulir rekam medis minimal
terdapat 3 unsur yakni nama, tanggal lahir
dan nomor rekam medis?

4 Apakah petugas mengkonfirmasi nama dan

tanggal lahir pasien sebelum melakukan
pelayanan?
5 Apakah petugas pendaftaran
mengidentifikasi nama ibu untuk bayi baru
lahir dan beelum mempunyai nama?