PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BINAMU
Alamat : Jl. HV. Worang No. 437 Pattontongan

Instrumen Audit

Nama Unit yang di Audit : Ruang Rawat Inap

Auditor :
WaktuPelaksanaan :

Fakta Lapangan
No Daftar pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Apakah petugas Rawat Inap memiliki SK dari Kepala
1. Puskesmas ?

2. Apakah di Rawat Inap terpampang SOP yang mudah di baca ?

Apakah tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis di

3. Rawat Inap ?

Apakah tenaga Rawat Inap yang memberikan pelayanan sesuai

4. dengan standar kompetensi ?

5. Apakah di Nurse Station terpampang alur pelayanan ?

6. Apakah di Nurse Station terpampang Struktur Organisasi ?

 Apakah di Nurse Station terpampang jadwal piket petugas dan
7. didokumentasikan dengan rapi ?

8. Apakah ada buku register pasien di Ruang Rawat Inap ?

Jika ada, Apakah semua pasien tercatat pada register Rawat Inap
9. dengan rapi dan lengkap ?

Apakah ada buku jadwal pemberian obat pasien di Ruang Rawat

10. Inap ?

Jika ada, Apakah petugas menuliskan jadwal pemberian obat

11. dengan rapi dan benar ?

Apakah ada buku laporan perkembangan pasien di Ruang Rawat

12. Inap ?

Jika ada, Apakah petugas Rawat Inap membuat laporan

13. perkembangan pasien sebelum lepas jaga ?

Apakah setiap pertukaran jaga, Petugas Rawat Inap melakukan

14. Safety Briefing ?

Apakah Petugas memperkenalkan diri kepada keluarga pasien

15. dan pasien itu sendiri ?

16. Apakah Petugas menggunakan Id Card saat pelayanan ?

17. Apakah Petugas memiliki dan menngunakan stempel nama ?

Apakah ada daftar perincian bagi pasien umum di Ruang Rawat

18. Inap ?
19. Apakah ada tempat khusus buat berkas – berkas Rawat Inap ?

Jika ada, Apakah petugas menyusun dengan rapi dan benar

20. berkas – berkas yang ada di Ruang Rawat Inap ?

21. Apakah ada alat stelisator di Ruang Rawat Inap ?

Jika ada, Apakah petugas lansung mencuci Alat Kesehatan dan

22. mensterilkannya apabila selesai digunakan ?

Apakah ada tempat khususdi Ruang Rawat Inap untuk mencuci

23. Alat Kesehatan yang sudah digunakan ?

Apakah ada tempat tersendiri buat Alat Kesehatan (ALKES) dan

24. Bahan Habis Pakai (BHP) di Ruang Rawat Inap ?

Apakah petugas Rawat Inap melakukan pengampraan BHP

25. sesuai dengan kebutuhan ?

Apakah ada tempat khusus penyediaan obat untuk pasien Rawat

26. Inap ?

Jika ada, Apakah tersedia kejelasan proses pelimpahan

27. wewenang dari Pengelola Obat ke Perawat/Bidan dalam
pengambilan obat buat pasien ?
Apakah petugas membuat register obat yang berisi penerimaan
28. dan pemakaian obat sehari-hari ?

29. Apakah ada loker obat perpasien di Ruang Rawat Inap ?

Jika ada, Apakah petugas menulis identitas pasien di loker obat

30. dengan rapi dan lengkap ?
 Apakah petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
31. sebelum dan sesudah melakukan tindakan ?

Apakah petugas menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) dalam

32. melakukan tindakan ?

Apakah terdapat peralatan medis dan non medis yang memadai

33. untuk melakukan pelayanan ?

Apakah ada terpampang tata tertip untuk penjenguk dan penjaga

34. pasien ?

Apakah ada terpampang hak dan kewajiban petugas maupun

35. pasien ?

36. Apakah terdapat prosedur penerimaan pasien baru dari UDG ?

Apakah ada Papan Identitas Pasien yang terpampang di Ruang

37. Rawat Inap ?

Jika ada, Apakah Petugas selalu memperbaharui data Pasien

38. yang sedang di Rawat Inap dengan rapi dan lengkap ?

39. Apakah Dokter dan Petugas melakukan visite tepat waktu ?

Apakah tersedia kejelasan proses pelimpahan wewenang dari

40. dokter ke Perawat/Bidan jika dokter berhalangan masuk ?

Apakah Petugas menulis hasil pemeriksaan pasien pada buku

41. status pasien dengan rapi dan benar ?

Apakah tersedia formulir persetujuan dan penolakan tindakan

42. medis untuk pengobatan yang beresiko ?
43. Apakah ada Prosedur Pasien yang akan di rujuk ke RS ?

44. Apakah ada buku register rujukan di Ruang Rawat Inap ?

Jika ada, Apakah petugas mencatat pasien yang dirujuk pada

45. register rujukan dengan rapi dan lengkap ?

Apakah di Ruang Rawat Inap terpampang daftar inventaris

46. barang ?

1. Bagaimana pelaksanaan pelayanan di Poli Umum ?

apakah sesuai standar?
Jawab :

2. Jika tidak, mengapa pelaksanaannya tidak sesuai standar?

Jawab :

3. Apa masalah yang dihadapi?

Jawab :