PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANTI AGUNG
Desa Karang Tengah Kecamatan Tebat Karai Kabupaten Kepahiang

MONITORING KEPATUHAN PROSEDUR PELAYANAN MEDIS

Periode :

No. Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah petugas melakukan rencana asuhan keperawatan dan

kajian awal klinis
2. Apakah petugas menegakkan diagnosa berdasarkan kajian
awal klinis
3. Apakah Petugas melakukan pencatatan kajian awal klinis pada
rekam medis
4. Apakah petugas membuat rencana layanan klinis
5. Apakah petugas menentukan pasien perlu di dilakukan
rujukan atau tidak
6. Apakah petugas mengisi form rujukan jika pasien perlu dirujuk.

7. Apakah petugas melakukan tindakan sesuai SPO tindakan jika

diperlukan
8. Apakah petugas memberi terapi sesuai dengan diagnosa ( ICD
X) berdasarkan pedoman pengobatan
9. Apakah petugas melaksanakan asuhan keperawatan
10. Apakah petugas mencatat seluruh kegiatan layanan klinis ke
rekam medis.
11. Apakah petugas memberikan resep kepada pasien
12. Apakah petugas memeriksa ulang kelengkapan pencatatan
rekam medis sebelum mengembalikan rekam medis ke
petugas rekam medis.
13. Apakah petugas pencatatan yang belum lengkap, petugas
melengkapi pengisian rekam medis. Petugas
14. Apakah petugas. mengembalikan rekam medis ke petugas
rekam medis

Kepahiang, 2016
Pelaksana/Auditor