PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 445/PUSK-TPG

II//2018/…
SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 25 April 2018
Halaman :1/2

UPTD Puskesmas Satiti Rahayu,S.K.M.,M.K.M.

NIP.19730820 199212 2 001
Tapung II

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk
mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan/ panduan untuk pengkajian awal klinis di Puskesmas.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas 445/PUSK-TPG II/2018/......tentang Layanan Klinis

4. Referensi 1. Buku panduan praktek klinis dokter umum tahun 2014

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2015
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis
langkah
3. Jika tidak cocok petugas mengembalikan rekam medis ke loket pendaftaran
4. Petugas melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan
5. Petugas melakukan anamnesa penyakit
6. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
7. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
8. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah
9. Petugas menanyakan riwayat penggunaan obat Petugas melakukan
pemeriksaan vital sign
10. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi inspeksi,palpasi,perkusidan
auskultasi
11. Petugas memberitahukan hasil pemeriksaan kepada pasien
12. Petugas memberitahukan kepada pasien bila diperlukan pemeriksaan
penunjang
13. Petugas merujuk kelaboratorium Puskesmas jika pemeriksaan penunjang
yang diperlukan tersedia
14. Petugas mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnose dan terapike
dalam rekam medis
15. Petugas mencatat hasil pemeriksaan,diagnose dan terapi buku register
6. Diagram Alir
Petugas memanggil pasien Petugas mencocokkan
sesuai nomor antrian identitas pasien dengan
RM anamnese dan
pemeriksaan fisik

Identitas tidak Identitas sesuai

sesuai dengan RM dengan RM

RM dikembalikan
ke loket
pendaftaran

Petugas
Petugas melakukan
melakukan pengukuran
anamnesa tinggi badan dan
berat badan

Petugas
memberitahukan Petugas
hasil pemeriksaan Petugas melakukan melakukan
kepada pasien pemeriksaan fisik pemeriksaan
vital sign

Petugas Petugas merujuk ke

memberitahukan laboratorium
kepada pasien jika puskesmas jika
diperlukan pemeriksaan
pemeriksaan penunjang yang
penunjang diperlukan tersedia

7. Unit Terkait 1. Poli Umum

2. Poli Gigi
3. Ruang Tindakan
4. Ruang KIA-KB
5. Laboratorium
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen 445/PUSK
TPG II/2018/..
DAFTAR
No.Revisi 0/0
TILIK
Tanggalterbit 25 April 2018
Halaman 1/1
UPTD Puskesmas
Tapung II Satiti Rahayu,S.K.M.,M.K.M.
NIP.19730820 199212 2 001
Tidak
No LangkahKegiatan Ya Tidak
berlaku
Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian?
1
Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
2 rekam medis ?
Apakah petugas mengembalikan rekam medis pasien
3 keloket pendaftaran jika tidak cocok ?

Apakah Petugas melakukan pengukuran tinggi badan dan

4
berat badan pasien ?
5 Apakah Petugas melakukan anamnesa penyakit ?
Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit
6
sebelumnya ?
Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi
7
obat ?
Apakah Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga
8 yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan
pasien dalam satu rumah ?
9 Apakah Petugas menanyakan riwayat penggunaan obat ?
10 Petugas melakukan pemeriksaan vital sign ?
Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi
11
inspeksi,palpasi,perkusidan auskultasi ?
Apakah Petugas memberitahukan hasil pemeriksaan
12
kepada pasien ?
Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien bila
13
diperlukan pemeriksaan penunjang ?
Apakah Petugas merujuk kelaboratorium Puskesmas jika
14
pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia
Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan
15
fisik, diagnose dan terapi kedalam rekam medis?
Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan,diagnose dan
16
terapi kebuku register?
Jumlah
Compliance Rate ( CR )

Tim Audit Klinis

H.Soeprat,AMK
Nip.19690613 199101 1 001

KOORDINASI DAN KOMUNIKASI

TENTANG INFORMASI KAJIAN
KEPADA PETUGAS/UNIT TERKAIT
 No. Dokumen : 445/PUSK-TPG
II//2018/…
SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 25 April 2018
Halaman :1/2

UPTD Puskesmas Satiti Rahayu,S.K.M.,M.K.M.

NIP.19730820 199212 2 001
Tapung II

8. Pengertian Kordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait
adalah proses yang dilaksanakan petugas dalam berkoordinasi da

9. Tujuan Sebagai acuan/ panduan untuk pengkajian awal klinis di Puskesmas.

10. Kebijakan SK Kepala Puskesmas 445/PUSK-TPG II/2018/......tentang Layanan Klinis

11. Referensi 3. Buku panduan praktek klinis dokter umum tahun 2014
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2015
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
12. Langkah- 16. Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian
17. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis
langkah
18. Jika tidak cocok petugas mengembalikan rekam medis ke loket pendaftaran
19. Petugas melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan
20. Petugas melakukan anamnesa penyakit
21. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
22. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
23. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah
24. Petugas menanyakan riwayat penggunaan obat Petugas melakukan
pemeriksaan vital sign
25. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi inspeksi,palpasi,perkusidan
auskultasi
26. Petugas memberitahukan hasil pemeriksaan kepada pasien
27. Petugas memberitahukan kepada pasien bila diperlukan pemeriksaan
penunjang
28. Petugas merujuk kelaboratorium Puskesmas jika pemeriksaan penunjang
yang diperlukan tersedia
29. Petugas mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnose dan terapike
dalam rekam medis
30. Petugas mencatat hasil pemeriksaan,diagnose dan terapi buku register
13. Diagram Alir
Petugas memanggil pasien Petugas mencocokkan
sesuai nomor antrian identitas pasien dengan
RM anamnese dan
pemeriksaan fisik

Identitas tidak Identitas sesuai

sesuai dengan RM dengan RM

RM dikembalikan
ke loket
pendaftaran

Petugas
Petugas melakukan
melakukan pengukuran
anamnesa tinggi badan dan
berat badan

Petugas
memberitahukan Petugas
hasil pemeriksaan Petugas melakukan melakukan
kepada pasien pemeriksaan fisik pemeriksaan
vital sign

Petugas mencatat
hasil anamnese
pemeriksaan fisik
diagnosa dan terapi
kedalam rekam
Petugas Petugas merujuk ke medis dan j ke dalam
memberitahukan laboratorium buku register
kepada pasien jika puskesmas jika
diperlukan pemeriksaan
pemeriksaan penunjang yang
penunjang diperlukan tersedia

14. Unit Terkait 6. Poli Umum

7. Poli Gigi
8. Ruang Tindakan
9. Ruang KIA-KB
10. Laboratorium
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen 445/PUSK
TPG II/2018/..
DAFTAR
No.Revisi 0/0
TILIK
Tanggalterbit 25 April 2018
Halaman 1/1

UPTD Puskesmas
Tapung II Satiti Rahayu,S.K.M.,M.K.M.
NIP.19730820 199212 2 001
Tidak
No LangkahKegiatan Ya Tidak
berlaku
Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian?
1
Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
2 rekam medis ?
Apakah petugas mengembalikan rekam medis pasien
3 keloket pendaftaran jika tidak cocok ?

Apakah Petugas melakukan pengukuran tinggi badan dan

4
berat badan pasien ?
5 Apakah Petugas melakukan anamnesa penyakit ?
Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit
6
sebelumnya ?
Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi
7
obat ?
Apakah Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga
8 yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan
pasien dalam satu rumah ?
9 Apakah Petugas menanyakan riwayat penggunaan obat ?
10 Petugas melakukan pemeriksaan vital sign ?
Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi
11
inspeksi,palpasi,perkusidan auskultasi ?
Apakah Petugas memberitahukan hasil pemeriksaan
12
kepada pasien ?
Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien bila
13
diperlukan pemeriksaan penunjang ?
Apakah Petugas merujuk kelaboratorium Puskesmas jika
14
pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia
Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan
15
fisik, diagnose dan terapi kedalam rekam medis?
Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan,diagnose dan
16
terapi kebuku register?
Jumlah
Compliance Rate ( CR )

Tim Audit Klinis

H.Soeprat,AMK
Nip.19690613 199101 1 001