PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
TanggalTe :
rbit
Halaman :
UPT Puskesmas dr. Ina Nur Azizah Trisnayati
Panyileukan NIP.1986042020110120003

1. Pengertian Pengkajian Awal Klinis adalah proses penggalian informasi

tentang identitas pasien, keluhan, faktor pencetus dan faktor
pendukung penyakit kepada pasien, untuk mendapatkan
informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan pengkajian awal agar
memperoleh informasi yang lengkap sesuai kebutuhan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Panyileukan No.
tentang layanan klinis
4. Referensi H.M.S Markum, 2000.Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. FKUI.
Jakarta.

5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.

2. Petugas menyapa pasien dengan ramah dan mempersilahkan pasien

untuk duduk.

3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, jika ada

ketidaksesuaian data, petugas mengkonfirmasikan dengan unit
pendaftaran.

4. Petugas menanyakan keluhan utama, riwayat penyakit

keluarga,riwayat penyakit dahulu dan riwayat alergi, dan mencatat
dalam form status rekammedik.

5. Petugas melakukan pemeriksaan tanda vital berupa nadi, tensi darah,

suhu badan, dan pernafasan, setidaknya petugas melakukan dua dari
pemeriksaan tanda vital yang ada sesuai kondisi dan kebutuhan
pasien.

6. Petugas melakukan pemeriksaan antropometri berupa pengukuran

berat badan dan tinggi badan bila diperlukan.

7. Petugas dapat menanyakan kepada keluarga pasien untuk

mencocokkan hasil anamnesa.

8. Petugas mencatat hasil kajian dalam catatan Rekam medik,meliputi

hasil pemeriksaan dan tes diagnostik(jika diperiksa)untuk mencegah
terjadi pengulangan yang tidak perlu.

6. Bagan Alir
 PetugasmencocokkanidentitaspasiendenganRekamMedis
Petugas menanyakan keluhan, riwayat penyakit , riwayat alergi pasien

Petugas memanggil pasien sesuai no urut

Petugas
Petugas mencatat hasil kajian mengirim pasien
dalam catatan ke unit
medik penunjang
Petugas diagnostik
melakukan bila diperlukan
pengukuran tandavital dan antropometri pada pasie

Petugasmengumpulkan data Pengkajian dan penunjang

7. Ruang terkait 1. Ruang Pendaftaran

2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
4. Ruang Pelayanan KIA KB

8. Rekaman
Historis
Perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan TanggalBerlaku

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

DAFTAR No. :
Dokumen
TILIK
No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman :
 UPT Puskesmas dr. Ina Nur Azizah Trisnayati
Panyileukan NIP.1986042020110120003

Unit : ................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................................
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?

2 Apakah Petugas menyapa pasien dengan ramah dan

mempersilahkan pasien untuk duduk ?
3 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
Medis, jika ada ketidaksesuaian data, petugas
mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran ?
4 Apakah Petugas menanyakan keluhan utama, riwayat penyakit
keluarga ,riwayat penyakit dahulu dan riwayat alergi, dan
mencatat dalam form status rekam medik ?

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tanda vital berupa

nadi, tensi darah, suhu badan, dan pernafasan, Setidaknya
petugas melakukan dua dari pemeriksaan tanda vital yang ada
sesuai kondisi dan kebutuhan pasien ?

6 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan antopometri berupa

pengukuran berat badan dan tinggi badan bila diperlukan
mencocokkan hasil anamnesa ?
 7 Apakah Petugas dapat menanyakan kepada keluarga pasien
untuk mencocokkan hasil anamnesa ?
8 Apakah Petugas mencatat hasil kajian dalam catatan medik ?

Complance Rate : ...................%

Bandung, ...............................2018
Pelaksana / Auditor

-------------------------------------