PENGKAJIAN AWAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

FKTP KLINIK SILIWANGI drg. Laskawina

Jl. Stasiun C-3 No.181 Cimahi Pembina Tingkat I
Telp. 022-6652420 NIP.196802121999032006

1. Pengertian Kajian awal adalah informasi yang harus diperoleh secara paripurna
pada saat anamnesis mengenai keluhan pasien, riwayat penyakit
sebelumnya, berapa lama penyakit yang dirasakan oleh pasien dan
pemeriksaan fisik jika diperlukan dilakukan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial untuk mengidentifikasi sebagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien yang mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan.
2. Tujuan Mendiagnosa penyakit pasien yang didapat dari anamnesis
mengenai riwayat penyakit sekarang, riwayat sebelumnya
pemeriksaan fisik dan penunjang sehingga mempermudah
penatalaksanaan selanjutnya.
3. Kebijakan SK kepala FKTP Klinik Siliwangi Nomor: SK/ /LKBP/VI/2018
tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
4. Referensi PMK no 269 tahun 2008 tentang rekam medis

5. Alat dan Bahan 1. Sphygmomanometer

2. Stetoskop
3. Thermometer
4. Alat tulis
6. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomer urut pasien tetapi bila
ada pasien lansia maka pasien lansia di dahulukan
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan
rekam medis pasien
4. Petugas menanyakan anamnesa, berupa :
- Keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Riwayat penyakit sebelumnya
- Riwayat alergi obat
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik:
- Tanda vital (tensi, nadi, napas, suhu)
6. Petugas mendokumentasika hasil kajian klinis dalam RM
7. Diagram Alir
Petugas memanggil pasien sesuai
ppr
nomer urut pasien

Petugas mempersilahkan
pasien untuk duduk

Petugas menanyakan
ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam
medis pasien

Petugas melakukan
anamnesa kepada pasien

Petugas merujuk pasien untuk

melakukan pemeriksaan
penunjang, bila diperlukan

Petugas mendokumentasika
hasil kajian klinis dalam RM
 8. Unit Terkait 1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Poli KIA
4. Laboratorium

9. Riwayat Perubahan Dokumen

Tanggal mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan

\
 PENGKAJIAN AWAL

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

FKTP KLINIK SILIWANGI drg. Laskawina

Jl. Stasiun C-3 No.181 Cimahi Pembina Tingkat I
Telp. 022-6652420 NIP. 196802121999032006

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

.
1. Apakah petugas melakukan pengumpulan data dengan cara anamnesa pada
pasien ?
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda- tanda vital pada pasien ?
3. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik pada pasien ?
4. Apakah dokter melakukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan ?
5. Apakah dokter mendokumentasikan apa yang sudah dilakukan di dalam rekam
medis pasien ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Cimahi,00-00-2018

Pelaksana Auditor
……………………………………

NIP.