SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

UPT Fahrudin, SKM, M.Kes

Puskesmas NIP. 196407271987031 017
Mranti

1. Pengertian Prosedur pengkajian yang paripurna untuk mengindentifikasi berbagai kebutuhan

dan harapan pasien dan keluarga pasien demi menjamin kesinambungan pelayanan
dan keselamatan pasien

2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan kajian awal yang paripurna untuk mendukung
pelayanan, menegakkan diagnosa, dan menetapkan pelayanan/tindakan yang sesuai
kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas Mranti
4. Referensi KMK Nomor 514 Tahun 2015 Tentang PPK bagi dokter di faskes primer
5. Prosedur Penatalaksanaan pelayanan medis di tingkat Puskesmas Mranti dilakukan dengan :

1. Petugas di unit pelayanan memanggil pasien sesuai urutan

2. Petugas unit pelayanan melakukan pencocokan terhadap rekam medik dengan
data pasien.
3. Bila rekam medik tidak sesuai dengan pasien dikembalikan ke loket
pendaftaran.
4. Petugas unit pelayanan melakukan anamnese mengenai keluhan pasien,
riwayat penyakit pasien dan keluarga,pola hidup/kebiasaan pasien, pekerjaan
yang berhubungan dengan jenis penyakit atau keluha pasien
5. Petugas unit pelayanan melakukan anamnese riwayat alergi obat/makanan
pada pasien.
6. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign yaitu tekanan darah,
nadi, suhu, dan pernapasan ( sesuai indikasi dan kebutuhan pasien)
7. Petugas di unit pelayanan melakukan penimbangan berat badan pada pasien
anak- anak atau bila diperlukan
8. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnese dan pemeriksaan vital sign ke
dalam rekam medik.
9. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medik ke pemeriksa
 SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

6. Diagram
Alir Pasien Datang

Petugas unit pelayanan

Anamnesa :
- RPS
- RPD
- RPK
- Kebiasaan/pola hidup
- pekerjaan

pemeriksaan vital sign :

- Tekanan Darah
- Nadi Rekam Medis
- Suhu
- Pernapasan
- BB

Pemeriksa

7. Hal-hal Data identitas pasien harus sesuai dengan data di rekam medis pasien
yang perlu
diperhatiak
an
8. Unit Terkait Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang Kesehatan Gigi, KIA
9. Dokumen Rekam medis
terkait
 SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

10. Rekam No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

Historis
Perubahan
 SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

DAFTAR TILIK

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan
RM
3. Apakah Petugas mengembalikan RM ke pendaftaran
bila tidak sesuai?
4. Apakah Petugas melakukan anamneses riwayat penyakit
dahulu pasien
5. Apakah Petugas melakukan anamneses riwayat penyakit
keluarga pasien
6. Apakah Petugas melakukan anamneses pola
hidup/kebiasaan pasien pasien
7. Apakah Petugas melakukan anamneses pekerjaan pasien
8. Apakah Petugas melakukan anamneses riwayat alergi
pasien
9. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
10. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan suhu
11. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan nadi
12. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan pernapasan
13. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan berat badan
14. Apakah Petugas mencatat hasil anamnese dan
pemeriksaan vital sign dalam RM
15. Apakah Petugas menyerahkan RM ke pemeriksa

CR: …………………………………………%.
Purworejo,…………………..
Pelaksana/Auditor

(……………………………)