PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKP/RI/001

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Khairul Anwar,SKM

DARUL IHSAN Nip. 19720403 199303 1 004
1. Pengertian Pengisian rekam medis adalah peraturan dalam mengisi berkas
rekam medis
2. Tujuan Sebagai acuan Penerapan Langkah-Langkah pengisisan Rekam
Medis di Puskesmas DARUL IHSAN
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor ….. Tentang Rekam Medis di
UPTD Puskesmas Darul Ihsan
4. Referensi 1,Permenkes No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan bahan :
Langkah- a. ATK
langkah
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Petugas pendaftaran
b. Petugas pelayanan

3. Langkah – langkah :
Petugas pendaftaran
a. Petugas mengisi identitas pasien pada kartu pendaftaran
mengguankan spidol sesuai dengan tanda pengenal pasien
b. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada status
rekam medis dengan menggunakan ballpoint

Petugas pelayanan
a. Petugas pemeriksaan diruang pelayanan mengisi tanggal
kunjungan pasien pada kolom tanggal
b. Petugas pemeriksa mengisi kolom SOAP dengan lengkap
c. Petugas pemeriksa membubuhkan tandatangan diujung
garis pada kolom paraf

6. Bagan Alir

7. Hal-hal Ketepatan dalam pengisian rekam medis

yang perlu
diperhatika
n
8. Unit terkait Semua unit pelayaanan

9. Dokumen
terkait 1. Rekam Medis
10. Rekaman N Tanggal mulai
historis Yang diubah Isi perubahan
o diberlakukan
 DAFTAR TILIK

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO. Langkah Kegiatan YA TIDAK

1. Apakah petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai

nomor urut?

2. Apakah petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien

 untuk duduk?

3. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas

pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien?

4. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang

dirasakan pasien saat ini?

5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama

keluahan dirasakan?

6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai

riwayat penyakit sebelumnya?

7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat

makanan dan aktivitas yang sebelumnya dilakukan?

8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat

keluarga yang mempunyai riwayat yang sama dengan pasien
dalam satu rumah?

9. Apakah petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan

vital sign pada pasien?

10. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai

riwayat alergi obat?

11. Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa

dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai SOAP?

12. Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis

ke dokter pemeriksaan?

13. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik?

14. Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam

medis?

15. Apakah dokter menegakkan diagnosa.?

Jumlah

Compliance rate (CR) :…………….%

Karya Tani………………………

Pelaksana/audit

………………………………….…
Nip………………