PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No.Dokumen : 445/
/SOP/UKP/2022
No. Revisi :1
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2
Puskesmas dr. ZULFA ULIN NUHA
Ambunten NIP. 19710815 200212 2 006

1. Pengertian Kelengkapan penulisan rekam medis adalah suatu kegiatan menulis lengkap rekam
medis untuk mencegah terjadinya pengulangan diagnosis, pemeriksaan penunjang,
terapi ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk menulis lengkap rekam
medis dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas Ambunten.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ambunten Nomor 445/095/SK/
435.102.116/2017 Tentang Isi rekam medis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008
Tentang Rekam Medis
5. Alat dan Alat :
Bahan Bahan :
6. Langkah - 1. Petugas rekam medis mengidentifikasi pedoman/acuan pengisian dokumen
Langkah rekam medis.
2. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis pasien.
3. Apabila belum lengkap dan tepat, petugas rekam medis mengembalikan
dokumen rekam medis ke unit pelayanan untuk dilengkapi dan direvisi
ulang.
4. Petugas pemberi layanan klinis melengkapi dan merevisi isi dokumen rekam
medis.
5. Petugas pemberi layanan klinis menyerahkan kembali dokumen rekam
medis ke ruang rekam medis.
6. Apabila sudah tepat dan lengkap, petugas rekam medis menyimpan
dokumen rekam medis pasien sesuai ketentuan.
7. Bagan Alir
Identifikasi pedoman
Pengisian rekam medis

memeriksa kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis pasien.

Belum lengkap dan tepat mengembalikan dokumen rekam medis

ke unit pelayanan untuk dilengkapi dan direvisi ulang

Petugas pemberi layanan klinis melengkapi dan merevisi isi

dokumen rekam medis.

Petugas pemberi layanan klinis menyerahkan kembali

dokumen rekam medis ke ruang rekam medis.

sudah tepat dan lengkap, petugas rekam

medis menyimpan dokumen rekam medis
pasien sesuai ketentuan.

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Unit layanan Ruang umum
2. Unit layanan KIA/KB
3. Unit layanan Ruang gigi
4. Unit layanan Ruang gizi
5. Unit layanan Ruang MTBS
6. UGD
10. Dokumen
terkait
11. Rekaman
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Historis
Perubahan
 PERTEMUAN TINJAUAN MANAJAMEN

No. Dokumen 445/ /SOP/ADM/2022

No. Revisi 01
DAFTAR
Tanggal
TILIK
Terbit
Halaman 1/2

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :

DAFTAR TILIK
KELENGKAPAN PENULISAN DALAM REKAM MEDIS

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Petugas rekam medis mengidentifikasi pedoman/acuan
pengisian dokumen rekam medis.
2. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis pasien.
3. Apabila belum lengkap dan tepat, petugas rekam medis
mengembalikan dokumen rekam medis ke unit pelayanan
untuk dilengkapi dan direvisi ulang
4. Petugas pemberi layanan klinis melengkapi dan merevisi isi
dokumen rekam medis.
5. Petugas pemberi layanan klinis menyerahkan kembali
dokumen rekam medis ke ruang rekam medis.
6. Apabila sudah tepat dan lengkap, petugas rekam medis
menyimpan dokumen rekam medis pasien sesuai ketentuan.

Keterangan Skor :
Ya =1 Tidak = 0
Compliance rate = x 100 % = %

Auditor Auditee

(...............................) (...............................)