PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : /SOP/HC-UL/I/2023

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : Januari 2023
Halaman :

UPTD PUSKESMAS drg. Wiwik Else Loraina

ULAKAN NIP. 197103022006042024

1. Pengertian Pengisian rekam medis adalah pengisian identitas pasien, anamnesa,

pemeriksaan medis, penunjang medis serta pengobatan yang dilakukan
oleh tenaga medis yang melakukan pelayanan untuk kelengkapan data
rekam medis
2. Tujuan Sebagai acuan penulisan rekam medis untuk kelengkapan data danan
informasi pada rekam medis dalam rangka meningkatkan kualitas
pelayanan di UPTD P uskesmas Ulakan
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Ulakan Nomor /SK/HC-UL/ /2023
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional
2. Peraturan Menkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Prosedur A. Alat :ATK
B. Bahan : Form Rekam Medis
C. Langkah- Langkah ;
1. Petugas rekam Medis memeriksa ketersediaan form
rekam medis untuk pengisian kolom SOAP dengan
lengkap oleh pemberi asuhan keperawatan diruang
pemeriksaan
2. Petugas rekam medis mencatat identitas pasien yang akan
berobat ke buku ekspedisi
3. Petugas rekam medis menjemput berkas rekam medis dari
ruang pemeriksaan pelayanan setelah selesai pelayanan
dan petugas rekam medis memeriksa kelengkapan form
rekam medis sesuai dengan buku ekspedisi. jika form
rekam medis tidak lengkap maka berkas tersebut akan
dikembalikan keruangan pemeriksaan asal yang melayani
4. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan Pengisian
pengkajian masalah dan perencanaan yang diisi oleh
medis dan para medis dengan hasil penemuan anamnesis,
pemeriksaan fisik serta laboratorium.
5. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan Seluruh
tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus
direncanakan dan ditulis dalam form rekam medis
6. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan isi form
rekam medis harus ditulis nama waktu pemeriksaan dan
tanda tangan medis dan para medis yang melakukan
pelayanan
7. jika dalam penulisan form rekam medis terjadi kesalahan
penulisan tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan
cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret
 tulisan yang salah kemudian di paraf.

8. Diagram Alir

Petugas rekam medis

memeriksa ketersedian
form rekam medis untuk
Petugas rekam medis
pengisian kolom SOP mencatat identitas
dengan lengkap oleh pasien yang akan
pemberian asuhan berobat ke ekspedisi
keperawatan diruang
pemeriksaan

Petugas rekam medis menjemput

form rekam medis diruang
pemeriksaan pelayanan umum
setelah selesai pelayanan dan
petugas rekam medis memeriksa
kelengkapan form sesuai dengan
buku ekspedisi.

Petugas rekam medis memeriksa

kelengkapan pengisian pengkajian
masalah dan perencanaan yang diisi
oleh dokter/ dokter gigi dengan hasil
penemuan anamnesis, pemeriksaan
fisik serta laboratorium.

Petugas rekam medis memeriksa

kelengkapan seluruh tindakan
keperawatan yang diberikan kepada
pasien harus direncanakan dan
ditulis dalam from rekam medis.

Petugas rekam medis memeriksa

kelengkapan isi from rekam medis harus
ditulis nama waktu pemeriksaan dan
tanda tangan medis dan para medis
yang melakukan pelayanan.
9. Hal yang perlu
diperhatikan
10.Unit Terkait Ruang rekam medis, Semua Ruang Pelayanan
11.Dokumen 1. Berkas Rekam Medis
Terkait 2. Buku Ekspedisi Rekam Medis
3.Rekaman Yang Isi Tanggal Mulai
No
Historis Diubah Perubahan Diberlakukan
Perubahan 001 Kebijakan dan Menggunakan Januari 2023
referensi kebijakan dan
Referensi terbaru