RUJUKAN EKSTERNAL

No. Dokumen :
No.Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP
Halaman :

Disahkan oleh
BLUD Kepala BLUD Puskesmas Bandar Seikijang
PUSKESMAS dr. Bambang Hermanto
BANDAR NIP.19790719 201001 1 010
SEIKIJANG

1. Pengertian Rujukan eksternal adalah rujukan yang terjadi antar puskesmas dalam
jenjang pelayanan kesehatan (dari puskesmas ke rumah sakit).
2. Tujuan 1. Sebagai acuan penatalaksanaa pengantaran rujukan sampai rumah sakit
tujuan dengan cepat dan aman.
2. Agar pelayanan transfer pasien dilaksanakan secara profesional dan
berdedikasi tinggi..
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor ...... Tentang Pelayanan Klinis
BLUD Puskesmas Bandar Seikijang.
4. Referensi 1. Permenkes Nomor 5 tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
3. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2014
tentang panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan primer.
4. Sistem Kesehatan Nasional RI, 2009

5. Prosedur ALAT dan BAHAN :

1. Tensi meter
2. Stateskop
3. Cairan RL
4. Termometer
5. Tabung oksigen
6. Kain kasa
7. Infus set
8. Form Observasi Pasien Selama Di Jalan.
9. Surat Rujukan.
10. Surat Perintah Tugas.
6. Langkah - langkah PENATALAKSANAAN
1. Petugas Mengaplikasikan Protokol Kesehatan Adaptasi Kebiasaan
Baru Covid-19.
2. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medis, jika ada
ketidaksesuaian data petugas mengkomfirmasi dengan sub unit
pendaftaran.
3. Petugas melakukan pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik.
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan
fisik dalam form rekam medis.
5. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dilakukan
pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium).
6. Dokter menginformasikan pasien dan keluarga pasien tentang
rencana kepindahan pasien ke rumah sakit.
7. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga
pasien untuk di rujuk.
8. Petugas membuat surat rujukkan.
9. Petugas menghubungi RS dengan memberi tahu rencana rujukan
pasien dan alasan pasien di rujuk beserta keadaan pasien serta hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan.
10. Petugas mengisi blangko apakah Jamkeda/Askes/Umum.
11. Apabila pasien Jamkesda/ Askes ditawaran ke RSUD atau RS lain
yang sudah MOU dengan Puskesmas Bandar Seikijang.
12. Apabila pasien umum bebas memilih RS mana saja.
13. Bagi pasien umum petugas membuat rincian biaya tindakan dan
biaya ambulance.
14. Petugas menyerahkan kuitansi yang telah diberikan cap Puskesmas
kepadan keluarga pasien.
15. Petugas mencatat dalam buku rujukan
16. Petugas menghubungi supir ambulance.
17. Petugas mendampingi dan mengantarkan pasien ke tempat tujuan
dengan ambulance.
18. Setalah selesai mengantarkan pasien dan kembali petugas menulis
laporan kegiatan pada buku kegiatan RTGD.
19. Setelah kegiatan selesai petugas melakukan pengaplikasian
protokol kesehatan adaptasi kebiasaan baru Covid-19 berupa
mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau menggunakan
cairan antiseptic berbaasis alcohol/hand sanitizer.
7. Diagram Alir
Petugas
Petugas
Penerapa Petugas mencatat hasil
melakukan
n mencocokan pemeriksaan
pemeriksaan
protokol identitas pasien tanda vital dan
tanda vital dan
kesehatan dengan rekam pemeriksaan
pemeriksaan
sesuai medis fisik dalam form
fisik
standar rekam medis

Dokter Bila memerlukan

Petugas
menginformasi pemeriksaan
menjelaskan dan
kan pasien dan penunjang pasien
Petugas meminta
keluarga pasien dilakukan
membuat persetujuan
tentang rencana pemeriksaan
surat kepada keluarga
kepindahan penunjang
rujukkan pasien untuk di
pasien ke diagnostik
rujuk
rumah sakit

Petugas Petugas
menghubungi mengisi Apabila pasien
Apabila pasien
RS dengan blangko Jamkesda/
umum bebas
memberi tahu apakah Askes
memilih RS
rencana Jamkeda/Aske ditawaran ke
mana saja
rujukan s/Umum RSUD atau RS
lain yang
sudah MOU
Bagi pasien
umum petugas
Petugas Petugas membuat
Petugas menyerahkan rincian biaya
mencatat kuitansi yang
menghubungi tindakan dan
supir dalam buku telah diberikan biaya
ambulance. rujukan cap Puskesmas ambulance
kepadan
keluarga
pasien
Petugas Setalah selesai
mendampingi mengantarkan
dan pasien dan Penerapan protokol
mengantarkan kembali kesehatan sesuai
pasien ke petugas standar WHO
tempat tujuan menulis
dengan laporan
ambulance kegiatan pada
buku kegiatan

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
9. Unit terkait RTGD, Rawat Inap.
10. Dokumen Terkait 1. Status Rawat Jalan
2. Form Rujukan Internal

3. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan

 RUJUKAN EKSTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
BLUD
TILIK Halaman :
PUSKESMAS
BANDAR
SEIKIJANG

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas Mengaplikasikan Protokol Kesehatan
covid-19?
2. Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan
rekam medis?
3. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tanda vital
dan pemeriksaan fisik ?
4. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan tanda
vital dan pemeriksaan fisik dalam form rekam medis ?
5 Apakah pasien dilakukan pemeriksaan penunjang
diagnostik (laboratorium) ?
6 Apakah Petugas/Dokter menginformasikan pasien dan
keluarga pasien tentang rencana kepindahan pasien ke
rumah sakit ?
7. Apakah Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk di rujuk ?
8. Apakah Petugas membuat surat rujukkan?

9. Apakah Petugas menghubungi RS dengan memberi

tahu rencana rujukan pasien ?
10. Apakah Petugas mengisi blangko apakah
Jamkeda/Askes/Umum?
11. Apabila pasien Jamkesda/ Askes ditawaran ke RSUD
atau RS lain yang sudah MOU?
12. Apakah petugas membuat rincian biaya tindakan dan
biaya ambulance bagi pasien umum ?
13. Apakah Petugas menyerahkan kuitansi yang telah
diberikan cap Puskesmas kepadan keluarga pasien?
14. Apakah Petugas mencatat dalam buku rujukan ?

15. Apakah Petugas menghubungi supir ambulance?

16. Petugas mendampingi dan mengantarkan pasien ke

tempat tujuan dengan ambulance ?
17. Apakah Petugas menulis laporan kegiatan pada buku
kegiatan RTGD ?
18. Apakah petugas Mengaplikasikan Protokol Kesehatan
 covid-19

CR : …………………………%.
Bandar Sei Kijang,………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)