PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. : /SOP/PKM-KPT/I/2021
Dokumen
No. : 02
SOP Revisi
Tanggal : 11 Januari 2022
Terbit
Halaman : 1/ 3
PUSKESMAS dr.Yetti Armagustini, MKM
KERTAPATI NIP. 197808012006042009
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa, dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan terhadap pasien untuk mengumpulkan data penyakit serta kajian
sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
beserta keluarga

2. Tujuan Agar dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis dan keperawatan

3. Kebijakan Berdasarkan Keputusan Kepala Puskemas Kertapati Nomor : 008/SK/PKM-

KPT/I/2022 Tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi - Peraturan Menteri Kesehatan No 43 tahun 2019 tentang Pusat
Puskesmas
- Petunjuk teknis pelayanan puskesmas pada masa pandemi covid-19
tahun 2021
5. Langkah-
langkah
1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok petugas mengembalikan status ke pendaftaran
4. Apabila cocok petugas melanjutkan kepengkajian awal klinis
5. Petugas melakukan anamnesa penyakit
6. Petugas menanyakan keluhan utama
7. Petugas menanyakan keluhan tambahan
8. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
9. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
10. Petugas menanyakan lamanya sakit
11. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat
12. Petugas memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik
14. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi
inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi
15. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan
16. Petugas memberitahu kepada pasien bila diperlukan pemeriksaan
penunjang
17. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan
18. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien

1/2
 kedalam status pasien
19. Petugas membuat rencana asuhan keperawatan
20. Petugas melaksanaan asuhan keperawatan
6. Bagan Alir
Petugas memanggil pasien
sesuai urutan

mencocokkan identitas pasien dengan

status pasien rawat jalan

melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang jika diperlukan

menulis rujukan internal bila diperlukan

mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan

fisik pasien kedalam status pasien

membuat dan melaksanakan rencana

asuhan keperawatan

7. Unit terkait
1. Unit pendaftaran 6. Unit Laboratorium
2. Poli Umum 7. Unit Sanitasi
3. Poli KIA – KB 8. Unit Promkes
4. Poli Gigi
5. Poli Anak

8. Rekaman Tgl mulai

historis No. Yang dirubah Isi perubahan
diberlakukan
perubahan
Format SOP Langkah-langkah SOP 15 Februari
1
dari 31 menjadi 7 2019
Kebijakan Merujuk kebijakan 11 januari 2022
terbaru : Permenkes
43 tahun 2019
2
penomoran : sesuai
sistem penomoran
terbaru

2/2
3/2