PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : /SOP-

SOP UKP/PKM-CNR/2019
No Revisi : 00
Tanggal Terbit : 14/01/2019
Halaman : 1/2

Puskesmas Sodik, SKM.,MM.Kes.

NIP. 19670220 198902 1 001
Ciniru

Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang

1 Pengertian
meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga
Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah Pengkajian Awal
2 Tujuan
Klinis
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciniru no. 440 / / PKM-CNR
3 Kebijakan
/2019 Tentang Pelayanan Klinis.
4 Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor :
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
5 Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas menanyakan ulang identitas; nama, tanggal lahir/
umur, alamat, nama kepala keluarga
3. Apabila tidak cocok petugas mengembalikan rekam medis ke
pendaftaran
4. Apabila cocok petugas melanjutkan pemeriksaan
5. Petugas melakukan anamnesis

a. Keluhan utama/ Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

b. Keluhan tambahan
c. Lamanya penyakit yang diderita
d. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
e. Riwayat Penyakit pada Keluarga (RPK)
f. Riwayat Penggunaan Obat (RPO)
g. Riwayat Alergi (RA).
h. Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan
6. Petugas melakukan pemeriksaan tanda tanda vital.
7. Petugas mendokumentasikan semua hasil pengkajian klinis di
 rekam medis.

1. Ruangan pemeriksaan umum

6 Unit Terkait
2. Ruangan KIA/KB
3. Ruangan imunisasi
4. Pustu
5. PONED
1. Rekam Medis
7 Dokumen
2. Buku Register
Terkait
3. Kertas Resep

8 Rekaman NO YANG DI UBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL MULAI

Historis DIKELUARKAN
Perubahan

2/2