CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA : Tanggal :
TANGGAL LAHIR/ UMUR : Jam :
ALAMAT : No. RM :

KETERSEDIAAN
NO KELENGKAPAN RUJUKAN Beri tanda (√)
ADA TIDAK ADA
Transfortasi Rujukan
1 Sebutkan ..........................
Supir ................................
Petugas yang mendampingi
2 berkompeten
Sebutkan ..........................
Keluarga yang mendampingi
3
Sebutkan ..........................
4 Surat Persetujuan Rujukan
5 Form Rujukan + resume
6 Form Monitoring selama rujukan
Menghubungi RS tujuan/ Call Center
Jam ................
7 Jawaban ...................
.................................
.................................
Jaminan/ asuransi kesehatan
Sebutkan ..........................
8 Kelengkapan persyaratan
KK/ KTP / BPJS / Jamkesmas
Lain-lain ..............................
Obat-obatan :
9
 I.V line ................................
9
O2 .......................................
Lain-lain ..............................

Ciniru, ......................

Ttd Petugas

.................................