CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR / UMUR :

ALAMAT :

CEK LIST
NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
Transfort Rujukan
1.
Sebutkan ……………………..
Petugas yang mendampingi berkompeten
2.
Sebutkan …………………….

3. Keluarga yang mendampingi

4. Surat Persetujuan Rujukan

5. Form Rujukan + Resume

6. Menghubungi RS Tujuan

Janiman / Asuransi Kesehatan

7.
Sebutkan …………………….
Obat – Obatan :
IV Line ……………………………….
O2 …………………………………….
Lain² …………………………………

8.

Batu Putih, ……………………… 2023