CEKLIST PESIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :
NO CM :
NO KELENGAKAPAN RUJUKAN CEKLIST
ADA TIDAK ADA
1. Transportasi Rujukan
Sebutkan ………….

2. Petugas yang Mendampingi berkompenten

Sebutkan…….

3. Keluarga yang mendampingi

4. Surat persetujuan rujukan

5. Form Rujukan & Resume

6. Menghubungi RS Tujuan

7. Jaminan Asuransi Kesehatan

Sebutkan …………..

8 Obat-obatan
IV Line …….
O2
Lain-lain ……………..

Magelang,
Tanda Tangan Petugas

(…………………………)