PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS CIPAKU
Jln. Raya Buniseuri No. 131 Desa Buniseuri Kecamatan Cipaku Telp. 0265-791948

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :

CEKLIST
No. KELENGKAPAN RUJUKAN TIDAK
ADA
ADA
1. Transportasi Rujukan
Sebutkan :
2. Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan :
3. Keluarga yang mendampingi
4. Surat persetujuan rujukan
5. Form rujukan + Resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan/asuransi kesehatan
Sebutkan :
8 Obat – obatan :
I.V
Line ..................................................................................
.
O2 ............................................................................
Lain –
lain ...................................................................................

Cipaku,................................

(.........................................)