PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMEPAYUNG
Jalan. Aruji Kartawiata No. 21 Telp. 082116692200
E-mail : pusklamepayung@yahoo.co.id
KUNINGAN
Kode Pos 45511

CEKLIS PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR/UMUR :

ALAMAT :

NO KELENGKAPAN RUJUKAN ADA TIDAK ADA

1 Transportasi rujukan, sebutkan:............................

2 Petugas yang mendampingi berkompeten, sebutkan:

........................................................................

3 Keluarga yang mendampingi

4 Surat persetujuan rujukan

5 Form rujukan dan resume

6 Menghubungi RS rujukan

7 Jaminan asuransi kesehatan, sebutkan:............................

8 Obat-obatan:

Infus.....................

O2

Lain-lain..................................

Lamepayung,....................

Petugas