PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS KARANGASEM I
Jln. Raya Perasi – Pertima – karangasem
Telp. ( 0363 ) 22456
Website : www.puskesmaskarangasem1blgspot.com
Email : puskesmaskarangasem1@gmail.com
______________________________________________________________
_
No :
Status Revisi :
Tgl berlaku :

PANDUAN WAWANCARA PEMBERIAN OBAT DI PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA UNIT YANG DIAUDIT Puskesmas Pembantu Padangkerta

KRITERIA AUDIT Mengetahui Permasalahan Pemberian obat di Pustu

TIM AUDITOR 1.

WAKTU AUDIT 2 Mei 2019

LOKASI AUDIT Puskesmas Pembantu Padangkerta

NO DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN

1 Apakah memiliki SK Pendelegasian tugas
pemberian obat?
2 Apakah memiliki SOP pendelegasian tugas
pemberian obat?
3 Apakah memiliki buku register obat ?
4 Apakah sudah membuat laporan bulanan
LPLPO ?
5 Apakah ada kendala dalam pengisian form PIO ?
6 Bila ada, apa kendalanya
7 Apakah ada kendala dalam pemberian terapi ?
8 Bila ada, apa kendalanya

Karangasem, ...........................
Auditee Auditor

(.....................................................) (................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS KARANGASEM I
Jln. Raya Perasi – Pertima – karangasem
Telp. ( 0363 ) 22456
Website : www.puskesmaskarangasem1blgspot.com
Email : puskesmaskarangasem1@gmail.com
______________________________________________________________
_
No :
Status Revisi :
Tgl berlaku :

PANDUAN WAWANCARA PEMBERIAN OBAT DI PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA UNIT YANG DIAUDIT Poskesdes Penaban

KRITERIA AUDIT Mengetahui Permasalahan Pemberian obat di Pustu

TIM AUDITOR

WAKTU AUDIT 2 Mei 2019

LOKASI AUDIT Poskesdes Penaban

NO DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN

1 Apakah memiliki SK Pendelegasian tugas pemberian

obat?

2 Apakah memiliki SOP pendelegasian tugas

pemberian obat?

3 Apakah memiliki buku register obat ?

4 Apakah sudah membuat laporan bulanan LPLPO ?

5 Apakah ada kendala dalam pengisian form PIO ?

6 Bila ada, apa kendalanya

7 Apakah ada kendala dalam pemberian terapi ?

8 Bila ada, apa kendalanya

Karangasem, ...........................

Auditee Auditor

(.....................................................) (................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS KARANGASEM I
Jln. Raya Perasi – Pertima – karangasem
 Telp. ( 0363 ) 22456
Website : www.puskesmaskarangasem1blgspot.com
Email : puskesmaskarangasem1@gmail.com
______________________________________________________________
_
No :
Status Revisi :
Tgl berlaku :

PANDUAN WAWANCARA PEMBERIAN OBAT DI PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA UNIT YANG DIAUDIT Puskesmas Pembantu Subagan

KRITERIA AUDIT Mengetahui Permasalahan Pemberian obat di Pustu

TIM AUDITOR

WAKTU AUDIT 2 Mei 2019

LOKASI AUDIT Puskesmas Pembantu Subagan

NO DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN

1 Apakah memiliki SK Pendelegasian tugas pemberian

obat?

2 Apakah memiliki SOP pendelegasian tugas

pemberian obat?

3 Apakah memiliki buku register obat ?

4 Apakah sudah membuat laporan bulanan LPLPO ?

5 Apakah ada kendala dalam pengisian form PIO ?

6 Bila ada, apa kendalanya

7 Apakah ada kendala dalam pemberian terapi ?

8 Bila ada, apa kendalanya

 Karangasem, ...........................

Auditee Auditor

(.....................................................) (................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS KARANGASEM I
Jln. Raya Perasi – Pertima – karangasem
Telp. ( 0363 ) 22456
Website : www.puskesmaskarangasem1blgspot.com
Email : puskesmaskarangasem1@gmail.com
______________________________________________________________
_
No :
Status Revisi :
Tgl berlaku :

PANDUAN WAWANCARA PEMBERIAN OBAT DI PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA UNIT YANG DIAUDIT Puskesmas Pembantu Asak

KRITERIA AUDIT Mengetahui Permasalahan Pemberian obat di Pustu

TIM AUDITOR 2.

WAKTU AUDIT 2 Mei 2019

LOKASI AUDIT Puskesmas Pembantu Asak

NO DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN

1 Apakah memiliki SK Pendelegasian tugas pemberian

obat?

2 Apakah memiliki SOP pendelegasian tugas

pemberian obat?
3 Apakah memiliki buku register obat ?

4 Apakah sudah membuat laporan bulanan LPLPO ?

5 Apakah ada kendala dalam pengisian form PIO ?

6 Bila ada, apa kendalanya

7 Apakah ada kendala dalam pemberian terapi ?

8 Bila ada, apa kendalanya

 Karangasem, ...........................

Auditee Auditor

(.....................................................) (................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS KARANGASEM I
Jln. Raya Perasi – Pertima – karangasem
Telp. ( 0363 ) 22456
Website : www.puskesmaskarangasem1blgspot.com
Email : puskesmaskarangasem1@gmail.com
______________________________________________________________
_
No :
Status Revisi :
Tgl berlaku :

PANDUAN WAWANCARA PEMBERIAN OBAT DI PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA UNIT YANG DIAUDIT Puskesmas Pembantu Samuh

KRITERIA AUDIT Mengetahui Permasalahan Pemberian obat di Pustu

TIM AUDITOR 3.

WAKTU AUDIT 2 Mei 2019

LOKASI AUDIT Puskesmas Pembantu Samuh

NO DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN

1 Apakah memiliki SK Pendelegasian tugas pemberian

obat?

2 Apakah memiliki SOP pendelegasian tugas

pemberian obat?

3 Apakah memiliki buku register obat ?

4 Apakah sudah membuat laporan bulanan LPLPO ?

5 Apakah ada kendala dalam pengisian form PIO ?

6 Bila ada, apa kendalanya

7 Apakah ada kendala dalam pemberian terapi ?

8 Bila ada, apa kendalanya

Karangasem, ...........................

Auditee Auditor

(.....................................................) (................................................)