PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Bhakti Husada No. 06 Kel. Pasar Ujung Kec. Kepahiang
Email : dinkeskabkepahiang@gmail.com Web : dinkeskepahiang.com
KEPAHIANG – PROVINSI BENGKULU 39372

INSTRUMEN SURVEI
SURAT IZIN PRAKTIK TTK di APOTEK (SIPTTK)
Nama Pemohon :.................................................................................
Nama Apotek :.................................................................................
Alamat :.................................................................................
Dasar Pelaksanaan Survey : Surat Kepala DPMPTSP Nomor : 579/ /DPMPTSP/Bid.3/202
Tim Surveyor : 1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
Kondisi
No Persyaratan Keterangan
(ada /Tidak)
A. Persyaratan Dokumen
1. Fotocopi KTP Pemohon
2. Fotocopi STRA
3. Fotocopi Ijazah
4. Rekomendasi Organisasi Profesi IAI
5. Rekomendasi Pimpinan Unit Kerja / Surat Kerja Sama
6. KIR Dokter

B. Sarana
1. Ruang Tunggu Ukuran ............x............meter
2. Ruang Penyimpanan Obat ..................x.................meter
3. Ruang Peracikan Obat dan Penyerahan Resep........x.......meter
4. Ruang Kerja Apoteker + PIO ............x............meter
5. Tempat Cuci Tangan
6. WC
7. Ventilasi ............Buah dan Jendela ................. Buah
9. Sarana Pembuangan Limbah
C. Prasarana
1. Kursi Tunggu
2. Meja Kerja + Kursi
3. Lemari dan Rak untuk Penyimpanan Obat
4. Lemari Narkotik dengan 2 pintu dan 2 kunci
5. Lemari Pendingin
6. Listrik + Generator
7. Air Bersih (Sumur/PAM)
8. APAR
9. Tempat Pembuangan Sampah
D. Peralatan
1. Timbangan Miligram
2. Timbangan Gram
3. Etiket Obat
4. Wadah Pengemas Obat
5. Kertas Pembungkus obat
6. ATK
 Kondisi
No Persyaratan Keterangan
(ada /Tidak)
E. Dokumen dan Administrasi
1. Blangko Pesanan Obat
2. Blangko Kartu Stok obat
3. Blangko Salinan Resep
4. Blangko Faktur dan Nota Penjualan
5. Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika
6. Buku Pesanan Narkotika dan Psikotropika
7. Form Laporan Obat Narkotika dan Psikotropika
8. Jadwal Piket dan Absensi
9. Buku Standar / Regulasi / Peraturan terkait Apotek
F. Papan Nama Apotek
1. Panjang : 60 cm
2. Lebar : 40 cm
3. Tulisan Warna Hitam Dasar Warna Putih
4. Tingi dan Tebal hurup minimal 5 cm

TTK Yang Di Survey Kepahiang,

PETUGAS SURVEYOR
1....................................... .......................................
2....................................... .......................................
------------------------------------ 3....................................... .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Bhakti Husada No. 06 Kel. Pasar Ujung Kec. Kepahiang
Email : dinkeskabkepahiang@gmail.com Web : dinkeskepahiang.com
KEPAHIANG – PROVINSI BENGKULU 39372

INSTRUMEN SURVEI
SURAT IZIN APOTEK (SIA)
Nama Pemohon :.................................................................................
Nama Apotek :.................................................................................
Alamat :.................................................................................
Dasar Pelaksanaan Survey : Surat Kepala DPMPTSP Nomor : 579/ /DPMPTSP/Bid.3/202
Tim Surveyor : 1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
Kondisi
No Persyaratan Keterangan
(ada /Tidak)
A. Persyaratan Dokumen
1. Fotocopi KTP Pemohon dan Apoteker
2. Fotocopi SIPA
3. Fotocopi Perjanjian Kerjasama

B. Sarana
1. Ruang Tunggu Ukuran ............x............meter
2. Ruang Penyimpanan Obat ..................x.................meter
3. Ruang Peracikan Obat dan Penyerahan Resep........x.......meter
4. Ruang Kerja Apoteker + PIO ............x............meter
5. Tempat Cuci Tangan
6. WC
7. Ventilasi ............Buah dan Jendela ................. Buah
9. Sarana Pembuangan Limbah

C. Prasarana
1. Kursi Tunggu
2. Meja Kerja + Kursi
3. Lemari dan Rak untuk Penyimpanan Obat
4. Lemari Narkotik dengan 2 pintu dan 2 kunci
5. Lemari Pendingin
6. Listrik + Generator
7. Air Bersih (Sumur/PAM)
8. APAR
9. Tempat Pembuangan Sampah

D. Peralatan
1. Timbangan Miligram
2. Timbangan Gram
3. Etiket Obat
4. Wadah Pengemas Obat
5. Kertas Pembungkus obat
6. ATK
 Kondisi
No Persyaratan Keterangan
(ada /Tidak)
E. Dokumen dan Administrasi
1. Blangko Pesanan Obat
2. Blangko Kartu Stok obat
3. Blangko Salinan Resep
4. Blangko Faktur dan Nota Penjualan
5. Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika
6. Buku Pesanan Narkotika dan Psikotropika
7. Form Laporan Obat Narkotika dan Psikotropika
8. Jadwal Piket dan Absensi
9. Buku Standar / Regulasi / Peraturan terkait Apotek

F. Papan Nama Apotek

1. Panjang : 60 cm
2. Lebar : 40 cm
3. Tulisan Warna Hitam Dasar Warna Putih
4. Tingi dan Tebal hurup minimal 5 cm

Apotek Yang Di Survey Kepahiang,

PETUGAS SURVEYOR
1....................................... .......................................
2....................................... .......................................
------------------------------------ 3....................................... .......................................