OBAT
2
PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen :
DAFTA No. Revisi :
R TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
Puskesmas
Shodiana
Pemali
Unit : ................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................................
NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah petugas melakukan perencanaan obat?
2 Apakah petugas melakukan permintaan obat?
3 Apakah petugas melakukan persiapan pelayanan obat?
4 Apakah petugas mendistribusikan obat?
5 Apakah petugas melakukan pelayanan obat?
6 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan?
Jumlah
CR : ..................................%
........................,................
Pelaksana/Auditor
..........................................
NIP : ..................................
3
Rekaman historis perubahan
No Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan