PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Bhakti Husada No. 06 Kel. Pasar Ujung Kec. Kepahiang
Email : dinkeskabkepahiang@gmail.com Web : dinkeskepahiang.com
KEPAHIANG – PROVINSI BENGKULU 39176

INSTRUMEN SURVEI
SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)
Nama Pemohon :.................................................................................
SIPP Ke :.................................................................................
Alamat Praktik :.................................................................................
Dasar Pelaksanaan Survei : Surat Kepala DPMPTSP Nomor : / /DPMPTSP/
Tim Surveior : 1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................

No Persyaratan (ada /Tidak) Keterangan

A. Tempat Praktik
1. Tempat Praktik perawat untuk Perawat Mandiri terpisah dari
ruangan keluarga terdiri dari :
a. Ruang Tunggu / Administrasi
b. Ruang Pemeriksaan
c. Ruang Tindakan Ringan
d. WC / Kamar Mandi

B. Sarana Prasarana Ruangan

1. Kursi Tunggu
2. Meja dan Kursi
3. Lemari Alat
4. Lemari Arsip
5. Tempat Sampah Infeksius/Sampah Medis
6. Tempat Sampah B3 (Safety Box)

C. Peralatan
1. Tensi Meter
2. Stetoskop
3. Termometer
4. Timbangan Berat Badan
5. Microtois/Alat pengukur tinggi badan
6. Oksigen dengan Reguator
7. Suction/Penghisap Lendir
8. Lampu Sorot
9. Palu Reflek
10. Tiang Infus
11. Apron
12. Kaca Mata Google
13. Bak instrumen Tertutup
a. Klem Pena
b. Pinset Anatomis
c. Pinset Cerugis
d. Gunting Benang
e. Gunting Jaringan/bedah
f. Nald Poeder
g. Cut gut
h. Spatula
 No Persyaratan (ada /Tidak) Keterangan
14. Mangkok metal kecil
15. Bengkok / Piala Ginjal
16. Doek steril
17. Lampu Sorot

D. Bahan Habis Pakai

1. Kasa Steril
2. Kapas
3. Plaster
4. Povidon Iodin
5. Alkohol
6. Sarung tangan
7. Masker

E. Sterilisasi Peralatan
1. Ember untuk menyiapkan larutan klorin
2. Sikat untuk membersihkan peralatan
3. Klorin
4. DTT set untuk seterilisasi alat /Sterilisator
5. Tempat Penyimpanan Alat Seteril

F. Formulir dan Dokumen

1. Buku Register Pasien
2. Form Informed Consent
3. Form Laporan
4. Form Rujukan
5. Blangko Asuhan Keperawatan
6. Form Persetujuan Tindakan
7. Alur Penanganan Shock Anapilaksis
8. SOP Pelayanan Pasien

PERAWAT YANG DISURVEI Kepahiang,

PETUGAS SURVEIOR

1....................................... .......................................

2....................................... .......................................
----------------------------------
3....................................... .......................................