MONITORING GENERAL CLEANING / BONGKARAN KAMAR KOSONG

BULAN : ...................................................

TANGGAL
NO. MONITORING
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Dusting sarang laba-laba
2 Dusting rell gordyn
3 Dusting list-list
4 Dusting nakas (meja pasien)
5 Dusting bed
6 Dusting meja makan
7 Dusting almari TV
8 Dusting TV
9 Dusting closet h
10 Dusting wastafel
11 Lap kaca
12 Washing tempat sampah
Nomer ruangan

TTD Petugas clening servis

TTD Kepala Ruangan

 MONITORING PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS DARI RUANGAN KE TPS TAHUN 2018
BULAN : ...................................................

JENIS LIMBAH MEDIS KESESUAIAN PROSEDUR PARAF

NO TANGGAL JAM RUANGAN PETUGAS PETUGAS PETUGAS
PADAT CAIR B3 APD CARA PEMBUANGAN
RUANGAN (CS) SANITAS
 MONITORING PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS BENDA TAJAM DARI RUANGAN KE TPS TAHUN 2018
BULAN : ...................................................

KESESUAIAN PROSEDUR PARAF

NO TANGGAL JAM RUANGAN BENDA TAJAM JARUM PETUGAS PETUGAS PETUGAS
APD CARA PEMBUANGAN
RUANGAN (CS) SANITAS
 ABSENSI TIM PPI
HARI/TANGGAL :................................
KEGIATAN :................................

TANGGAL
NO NAMA ANGGOTA TIM
 ABSENSI TIM HPK dan PPK
HARI/TANGGAL :................................
KEGIATAN :................................

TANGGAL
NO NAMA ANGGOTA TIM
 MONITORING STERILISASI
BULAN :

HARI/ TANGGAL :
RUANGAN OK KETERANGAN
NO JENIS KEGIATAN
YA TDK
1 DESINFEKTAN :
a. klorin
2 STERILISASI :
a. Pengemasan dengan doek
b. Pengikatan dengan tali
c. Lebeling
3 Penyimpanan :
a. Dilemari tertutup
4 Pemamtauan Exp.Date Sterilitas
a. Kassa, doek dalam teromol
b. Set Operasi
5 Uji Sterilitas
Pemaggung Jawab Sterilisasi : TTD:
Nama :
HARI/ TANGGAL :
RUANGAN OK KETERANGAN
NO JENIS KEGIATAN
YA TDK
1 DESINFEKTAN :
a. klorin
2 STERILISASI :
a. Pengemasan dengan doek
b. Pengikatan dengan tali
c. Lebeling
3 Penyimpanan :
a. Dilemari tertutup
4 Pemamtauan Exp.Date Sterilitas
a. Kassa, doek dalam teromol
b. Set Operasi
5 Uji Sterilitas
Pemaggung Jawab Sterilisasi : TTD:
Nama :
HARI/ TANGGAL :
RUANGAN OK KETERANGAN
NO JENIS KEGIATAN
YA TDK
1 DESINFEKTAN :
a. klorin
2 STERILISASI :
a. Pengemasan dengan doek
b. Pengikatan dengan tali
c. Lebeling
3 Penyimpanan :
a. Dilemari tertutup
4 Pemamtauan Exp.Date Sterilitas
a. Kassa, doek dalam teromol
b. Set Operasi
5 Uji Sterilitas
Pemaggung Jawab Sterilisasi : TTD:
Nama :
NB : Disis Oleh PJ Sterilisasi tiap minggu
 FORMULIR MONITORING
PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI
GIZI RS AULIA JAKARTA

TANGGAL/ BULAN/ TAHUN :............................

JENIS KETERANGAN
NO INDIKATOR
MONITORING YA TDK NA
1 Kebersihan Dapur 1. Lantai tidak licin
2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Penempatan tempat sampah
sesuai lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu
bersih dan bebas dari peralatan
7. Rak penyimpanan bersih
2 Cara 1. Peraturan Penyimpanan
Penyimpanan a. Barang yang disimpan
Makanan mudah diambil dan mudah
(Santitasi disimpan
Gudang) b. Ada rotasi penyimpanan
(first in first out)
c. Ada kartu stok/ cek disetiap
barang
d. Penyimpanan barang rapih
dan sesuai jenisnya.
2. Keamanan dan kebersihan
gudang:
a. Bebas binatang (serangga,
kecoa dan tikus)
3.
3 Penyimpanan 1. Sesuai dengan bahan makanan
Dingin 2. Sesuai suhu
3. Isi pendingin tidak penuh,
rapih dan tidak sering buka
tutup
4. Ada form pengatur suhu
5. Formulir diisi secara rutin
4 Cara Penyajian 1. Kebersihan alat penyajian baik
Makanan 2. Penampilan petugas bersih
3. Tehnik pelayanan ramah,
sopan, menghormati
4. Tehnik penyajian baik
makanan di wrap

Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ Not Application

Petugas Supervisi

(......................................)