ASSESSMENT

PRAKTIK MANDIRI DOKTER

NAMA FASKES : ................................................................................................................................

ALAMAT PRAKTIK : ........................................................................................................................
NO. TELP : .........................................................................................................................................
EMAIL : .............................................................................................................................................

N KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM KET

O ADA TIDAK ADA
Dokumen Pendukung :
1 Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi
praktik yang masih berlaku (untuk perpanjangan SIP)
2 Perjanjian kerjasama dengan Apotek
3 Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi peraturan
perundangan yang berlaku :
a. Kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang
berlaku.
b. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam
medis.
5 Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.
Sumber Daya Manusia :
1. Dokter sesuai yang mengajukan permohonan SIP di
lokasi tersebut
2. Petugas Administrasi.
Sarana dan Prasarana :
1. a. Luas bangunan (m2) > 15m2
b. Sarana air bersih
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu.
b. Ruang periksa/konsultasi
c. Toilet Pasien
3. Perlengkapan Ruang Praktik
a. Tempat tidur periksa
b. Meja tulis
c. Kursi pasien
d. Lemari obat dan peralatan
e. Washtafel/tempat cuci tangan
f. Desinfektan
g. Tempat sampah medis
h. Tempat sampah non medis
i. Tempat penyimpanan kartu status
j. Lemari untuk buku, blangko/formulir
4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. Kartu pasien
b. Blanko resep
c. Formulir persetujuan tindakan medis (informed
consent)
d. Formulir keterangan sehat/sakit
e. Formulir rujukan
Peralatan Medis dan Obat-obatan
1. Peralatan Medis :
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Lampu senter atau lampu kepala
d. Penekan lidah (spatula)
e. Timbangan badan
f. Termometer
g. Palu refleks
h. Spuit disposibel (uk.1cc, 3cc, 5cc)
i. Set infus
j. Pinset anatomis
 k. Pinset sirurgis
l. Bak instrumen metal
m. Gunting perban
n. Pemegang jarum bedah
o. Jarum kulit
p. Scalpel
q. Kapas, perban dan plester
r. Snellen chart
s. Sterillisator basah / kering
t. Sarung tangan
u. Pengukur tinggi badan
v. Kateter uretral
2. Obat emergency (Adrenalin, Dexametason, ISDN,
Obat Luka, Parasetamol)

............................, ...............................20...

PRAKTIK MANDIRI DOKTER

...................................................................

PETUGAS TIM VISITASI :

1. ……………………………………………………… ( ……………………………………….. )

2. ……………………………………………………… ( ……………………………………….. )

3. ……………………………………………………… ( ……………………………………….. )

4. ……………………………………………………… ( ……………………………………….. )

5. ……………………………………………………… ( ……………………………….………..)