KOP PERUSAHAAN

Bandung,
Nomor :
Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Kepada Yth :
Izin Operasional Klinik Utama Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Jl. Supratman No. 73
Di –
Bandung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………………………..........
Jabatan :……………………………………………………………………………………………..........
Alamat : Jl……………………………………..………………….RT…………RW………….............
Kelurahan………………….........………..Kecamatan………..........……………........
Telepon………………………………………..Kode Pos……………………………..........
Dengan ini mengajukan permohonan pengesahan dokumen sebagai persyaratan izin
operasional Klinik Utama sebagai berikut :
Nama : Klinik……………………………………………………………………………………………..
Klasifikasi : Rawat Jalan/Rawat Inap*)..........................................................................
Alamat : Jl…………………………………………………………………….RT…………RW…………..
Kelurahan………………………………..Kecamatan………………………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………………………….
Telepon………………………………………………….Kode Pos…………………………….
Penanggung jawab Teknis :........................................................................................................
Hari dan Jam Buka Klinik :……………………………………………………………………………………...

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. FC NIB
2. FC KTP Ketua/Direktur/Pimpinan
3. a. Fotocopy KTP Elektronik bagi pemohon perorangan atau Fotocopy Akte Notaris
pendirian Badan Usaha dan Pengesahan Pendaftaran Badan Usaha dari Pengadilan
setempat, (Rawat Jalan)
b. Fotocopy Akte Notaris pendirian Badan Hukum dan Pengesahan Pendaftaran Badan
Hukum dari Kemenkumham serta akta perubahan apabila ada.
4. Profil Klinik.
5. Sumber Daya Manusia,
a. Pimpinan/Penanggung jawab klinik melengkapi :
 Surat Pengangkatan sebagai Penanggung Jawab Teknis Klinik diatas KOP Badan
Hukum /Badan Usaha.
 Surat Pernyataan bersedia sebagai Penanggung Jawab Teknis Klinik dan tidak
menjadi penanggung jawab teknis di klinik lain (bermaterai).
 Fotocopy Surat Ijin Praktik (SIP) yang masih berlaku di tempat tersebut.
b. Masing-masing tenaga kesehatan melengkapi :
 Surat pernyataan bersedia sebagai tenaga kesehatan di klinik (bermaterai).
 Fotocopy Surat Ijin Praktik (SIP) yang masih berlaku di tempat tersebut.
6. Perjanjian Kerjasama dengan RS Rujukan
7. Surat pernyataan tidak melaksanakan pelayanan farmasi yang ditandatangani oleh
Penanggung jawab teknis Klinik bagi klinik yang tidak melakukan pelayanan kefarmasian.

jprkdinkes@master_ formulirSPDklinik
 8. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku dalam penyelenggaraan klinik
yang ditandatangani oleh Pemilik Klinik.
9. SOP Pelayanan yang ada di Klinik (Pendaftaran, Pemeriksaan dan Rujukan).
10. Surat Pernyataan dari Pemilik siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000.

Pemohon

(………………………………………………….)

Keterangan :
No. 1 - 10 dokumen dalam bentuk soft file (CD)
No. 4 - 10 dalam bentuk hard file

jprkdinkes@master_ formulirSPDklinik
 Sistematika Penulisan Profil Klinik

JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup dan Sasaran
D. Struktur Organisasi Kepengurusan Klinik
E. Denah Lokasi yang menggambarkan lokasi klinik tersebut terhadap fasilitas kesehatan
disekitarnya
F. Denah Bangunan Klinik dilengkapi dengan ruangan-ruangan yang ada di klinik beserta
ukurannya.
G. Sarana dan Prasarana yang ada di Klinik.
H. Daftar ketenagaan Klinik.
I. Daftar Peralatan yang digunakan.
J. Daftar obat dan perbekalan farmasi yang digunakan *)
K. Daftar Kemampuan Pemeriksaan Laboratorium di Klinik. *)
L. Jam Operasional Klinik.
M. Pelayanan yang diberikan klinik.
N. Lampiran (foto2 yg berkaitan dengan klinik).

*) Bila ada layanan

-
***********************************************************************************************************

Bangunan Klinik paling sedikit terdiri atas:

a. ruang pendaftaran/ruang tunggu;
b. ruang konsultasi;
c. ruang administrasi;
d. ruang obat dan bahan habis pakai untuk klinik yang melaksanakan pelayanan farmasi;
e. ruang tindakan;
f. ruang/pojok ASI;
g. kamar mandi/wc; dan
h. ruangan lainnya sesuai kebutuhan pelayanan.

Selain persyaratan tersebut Klinik rawat inap harus memiliki:

a. ruang rawat inap yang memenuhi persyaratan;
b. ruang farmasi;
c. ruang laboratorium; dan
d. ruang dapur;

Prasarana Klinik meliputi:

a. instalasi sanitasi;
b. instalasi listrik;
c. pencegahan dan penanggulangan kebakaran;
d. ambulans, khusus untuk Klinik yang menyelenggarakan rawat inap; dan
e. sistem gas medis;
f. sistem tata udara;
g. sistem pencahayaan;
h. prasarana lainnya sesuai kebutuhan

jprkdinkes@master_ formulirSPDklinik
Nama Klinik :…………………………………………………………………………………………………………..………
Alamat : Jl………………………………………………………………………..….RT…………..…RW…………..
Kelurahan………………………………………………….…Kecamatan……………….………………
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………………………………….….
Telepon…………………………………………………..Kode Pos…………………………….
DENAH LOKASI

DENAH RUANGAN

Pemilik Klinik

(……………………………………………………………)

jprkdinkes@master_ formulirSPDklinik
 DAFTAR KETENAGAAN KLINIK UTAMA

Nama Klinik :…………………………………………………………………………………………………………..………

Alamat : Jl………………………………………………………………………..….RT…………..…RW…………..
Kelurahan………………………………………………….…Kecamatan……………….………………
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………………………………….….
Telepon…………………………………………………..Kode Pos…………………………….

NO NAMA JABATAN NO. STR MASA

BERLAKU

Pemilik Klinik

(……………………………………………………………)

jprkdinkes@master_ formulirSPDklinik
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………..….………….

Alamat : Jl……………………………………………………………………………………..….…………

RT………………RW………….Telepon/HP………………...................................…….

Kelurahan………………………………….….Kecamatan……………….…......…………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………..….………….

Pendidikan/Thn Lulus : ……………………………………………………………...….……Tahun…..……………….

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung jawab teknis pada :

Nama : Klinik Utama ...............…………….......………………………………………..............……….

Jenis Klinik : Rawat Jalan/Rawat Inap *)

Alamat : Jl……………………………………………….………………………………....………………………..

RT………………RW………………….Telepon/HP….………………………………………………..

Kelurahan………………………………….….Kecamatan…….………....….………………………

Wilayah Kerja Puskesmas……………………………………….……………….......………………

Dimulai sejak Klinik tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak bekerja sebagai Penanggung jawab

teknis pada klinik lain .

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandung,…………………………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(………………………………………………………)

*) coret salah satu

jprkdinkes@master_ formulirSPDklinik
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………..….………….

Alamat : Jl……………………………………………………………………………………..….…………

RT………………RW………….Telepon/HP………………...................................…….

Kelurahan………………………………….….Kecamatan……………….…......…………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………..….………….

Pendidikan/Thn Lulus : ……………………………………………………………...….……Tahun…..……………….

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga pelaksana..............................................**) pada :

Nama : Klinik Utama......................……………………………………………………..............……….

Jenis Klinik : Rawat Jalan/Rawat Inap *)

Alamat : Jl………………………………………………………………………………....………………………..

RT………………RW………………….Telepon/HP…………………………………………………..

Kelurahan………………………………….….Kecamatan……………....….………………………

Wilayah Kerja Puskesmas……………………………………………………….......………………

Dimulai sejak Klinik tersebut diatas melaksanakan kegiatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandung,………………………………………….

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(………………………………………………………)

*) coret salah satu

**) Diisi sesuai jenis tenaga pelaksana : dokter/dokter gigi/perawat/bidan/tenaga kefarmasian/analis

laboratorium dan Nakes lainnya

SURAT PERNYATAAN

jprkdinkes@master_ formulirSPDklinik
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………..….………….

Alamat : Jl……………………………………………………………………………………..….…………

RT………………RW………….Telepon/HP………………...................................…….

Kelurahan………………………………….….Kecamatan……………….…......…………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………..….………….

No. STRA, berlaku sd : …………………………………………………...….……Berlaku s/d…..…....…………….

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung jawab Ruang/Instalasi Farmasi pada :

Nama : Klinik Utama .......................................………………………..............……….

Jenis Klinik : Rawat Inap/Rawat Jalan *)

Alamat : Jl………………………………………………………………………………....………………………..

RT………………RW………………….Telepon/HP…………………………………………………..

Kelurahan………………………………….….Kecamatan……………....….………………………

Wilayah Kerja Puskesmas……………………………………………………….......………………

Dimulai sejak Klinik Pratama/Utama tersebut melaksanakan kegiatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandung,…………………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(…………………………………………………)

jprkdinkes@master_ formulirSPDklinik
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….....................................................

Alamat : Jl……………………………………………………………………………………..….…….....…..

RT………RW……….Telepon/HP……................................………………………………..

Kelurahan………………………………….….Kecamatan……….....……….…………………

Jabatan : Pemilik Klinik Utama...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup mentaati semua peraturan yang berlaku dalam

penyelenggaraan klinik dan apabila melanggar ketentuan tersebut saya siap menerima sanksi yang telah

ditetapkan.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan jika kelak

terjadi hal-hal yang tidak diharapkan.

Bandung,………………………………………..

Yang membuat Pernyataan

Pemilik Klinik ....................................................

Materai 6000

(………………………………........………)

SURAT PERNYATAAN

jprkdinkes@master_ formulirSPDklinik
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………..….………….

Jabatan : ……………………………………………………………………………………..….………….

Nama : Klinik Pratama/Utama *)…………….......………………………………………..............……….

Alamat : Jl……………………………………………….………………………………....………………………..

RT………………RW………………….Telepon/HP….………………………………………………..

Kelurahan………………………………….….Kecamatan…….………....….………………………

Wilayah Kerja Puskesmas……………………………………….……………….......………………

Dengan ini menyatakan bahwa klinik tersebut diatas tidak melakukan pelayanan farmasi, dan apabila

melanggar ketentuan saya siap menerima sanksi yang telah ditetapkan.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan jika kelak

terjadi hal-hal yang tidak diharapkan.

Bandung,………………………………………..

Yang membuat Pernyataan

Penanggung Jawab Teknis

Klinik............................................

Materai 6000

(………………………………........………)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENINJAUAN LOKASI

jprkdinkes@master_ formulirSPDklinik
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………...............................................................

Jabatan : Pemilik Klinik Utama/Pratama..................................................................

Alamat : …………………………………………........................................ .......................

RT……......RW………..Telp…………………...................................................

Kelurahan………................…….........….Kecamatan…..................….........

Dengan ini menyatakan bahwa Kami siap dan bersedia untuk ditinjau kapanpun oleh Dinas

Kesehatan Kota Bandung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya

Bandung,………………………….........

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(………….................…………………….)

jprkdinkes@master_ formulirSPDklinik