Bandung, …………………………………

Nomor :
Lampiran : Kepada Yth :
1 (satu) berkas
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl.
Perihal Permohonan Pengesahan Dokumen Izin Klinik Utama /
Pratama *) Supratman No. 73
Di -
Bandung

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : Jl. …………………………………………………………… RT…….. RW……..
Kelurahan…………………….. Kecamatan……………………………………….
Kota / Kab. ……………………………………….……………………………………
Kode Pos……………………... Telepon/E-mail…………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan pengesahan dokumen sebagai persyaratan izin operasional Klinik
Utama / Pratama *) sebagai berikut :
Nama Klinik : …………………………………………………………………………………………..
Klasifikasi : Rawat Jalan / Rawat Inap *)
Alamat : Jl. …………………………………………………………… RT…….. RW……..
Kelurahan…………………….. Kecamatan……..……..……..……..……..……..
Wilayah Kerja Puskesmas……..……..……..……..……..……..……..……..……..
Kode Pos……..……..……..… Telepon/E-mail……..……..……..……..………..
Penangungjawab Teknis : ……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..………….
Hari dan Jam Buka Klinik : ……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..………….

Pemohon

(.……..……..……..……..)
Nama Lengkap

*) coret salah satu

 SISTEMATIKA PENULISAN PROFIL KLINIK

JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup dan Sasaran
D. Struktur Organisasi Kepengurusan Klinik
E. Denah Lokasi yang menggambarkan lokasi klinik tersebut terhadap fasilitas kesehatan disekitarnya
F. Denah Bangunan Klinik dilengkapi dengan ruangan-ruangan yang ada di klinik beserta ukurannya.
G. Sarana dan Prasarana yang ada di Klinik.
H. Daftar ketenagaan Klinik.
I. Daftar Peralatan yang digunakan.
J. Daftar obat dan perbekalan farmasi yang digunakan *)
K. Daftar Kemampuan Pemeriksaan Laboratorium di Klinik. *)
L. Jam Operasional Klinik.
M. Pelayanan yang diberikan klinik.
N. Lampiran (foto2 yg berkaitan dengan klinik).

*) Bila ada layanan

-**************************************************************************************************
Bangunan Klinik paling sedikit terdiri atas:
a. ruang pendaftaran/ruang tunggu;
b. ruang konsultasi;
c. ruang administrasi;
d. ruang obat dan bahan habis pakai untuk klinik yang melaksanakan pelayanan farmasi;
e. ruang tindakan;
f. ruang/pojok ASI;
g. kamar mandi/wc; dan
h. ruangan lainnya sesuai kebutuhan pelayanan.

Selain persyaratan tersebut Klinik rawat inap harus memiliki:

a. ruang rawat inap yang memenuhi persyaratan;
b. ruang farmasi;
c. ruang laboratorium; dan
d. ruang dapur;

Prasarana Klinik meliputi:

a. instalasi sanitasi;
b. instalasi listrik;
c. pencegahan dan penanggulangan kebakaran;
d. ambulans, khusus untuk Klinik yang menyelenggarakan rawat inap; dan
e. sistem gas medis;
f. sistem tata udara;
g. sistem pencahayaan;
h. prasarana lainnya sesuai kebutuhan
 PERSYARATAN PERIZINAN USAHA KLINIK SESUAI PERMENKES NO 14 TAHUN 2021

KBLI : 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah KBLI :

86105 Aktivitas Klinik Swasta

NO KLINIK PERSYARATAN BUKTI KETERANGAN YA/TIDAK

A Persyaratan Umum
Usaha
1. Persyaratan 1. Badan hukum publik Struktur organisasi Baru
Umum/Administrasi untuk Klinik Pemerintah atau SK
Umum
2. Klinik Swasta dengan - KTP untuk Baru
Pelayanan Rawat Jalan dapat perseorangan
- Akta pendirian
berbentuk orang Perorangan, dan perubahan
Badan Usaha atau Badan bila ada
Hukum
3. Klinik swasta dengan pelayanan Baru
Rawat Inap dapat berbentuk Akta pendirian dan
badan usaha atau badan hukum perubahan bila ada

4. Klinik dengan Baru

Penanaman Modal Asing Akta pendirian dan
hanya berbentuk badan perubahan bila ada
hukum
Perseroan Terbatas
5. Dokumen Surat Baru
keterangan dari dinas
kesehatan kabupaten/kota Surat
mengenai pertimbangan Rekomendasi
persetujuan pendirian Dinkes
klinik

6. Dokumen Profil Klinik meliputi Baru

nama dan alamat lengkap, visi, Dokumen Profil
misi, struktur organisasi dan Klinik
waktu
penyelenggaraan Klinik
7. Dokumen self Baru
assessment Klinik
meliputi kemampuan
Dokumen Self
pelayanan Klinik,
Assessment
pelayanan penunjang
medik (kefarmasian dan Permenkes no.
laboratorium) pemenuhan 14/2021
persyaratan sarana,
prasarana, peralatan
dan SDM
Persyaratan 1. Dokumen sertifikat standar Perpanjangan
Dokumen
perpanjangan sertifikat usaha Klinik atau surat
Sertifikat standar
standar : izin
operasional Klinik
 sebelumnya yang
masih berlaku

2. Dokumen self Perpanjangan

assessment Klinik
meliputi kemampuan
 pelayanan Klinik,
pelayanan Dokumen Self
 penunjang medik assessment
(kefarmasian dan Permenkes no.
 laboratorium) 14/2021
pemenuhan
 persyaratan
sarana,
prasarana,
 peralatan dan SDM
Persyaratan a. Izin Berusaha Klinik
perubahan yang masih berlaku
b. Surat pernyataan
penggantian badan hukum,
nama Klinik,
 kepemilikan modal, jenis
Klinik, Surat pernyataan dari
 dan/atau alamat pemilik
Klinik yang
 di tandatangani
oleh pemilik Klinik
c. Dokumen perubahan
NIB
d. Dokumen self
assessment Klinik
 meliputi
kemampuan
pelayanan Dokumen Self
 Klinik, pelayanan assessment
penunjang medik
 (kefarmasian dan Permenkes no.
laboratorium) 14/2021
 pemenuhan
persyaratan
sarana,
 prasarana, peralatan dan
SDM
Perubahan terhadap
sertifikat standar Klinik dilakukan
dalam hal terjadi perubahan :
1. Kepemilikan modal
(PMA/PMDN)
2. Jenis Klinik ;
3. Pelayanan dari rawat inap ke
rawat jalan atau sebaliknya
4. Penambahan pelayanan
dan/atau
 5. Alamat Klinik

a. Daftar sarana, Baru /

Persyaratan Khusus Usaha prasarana, bangunan, peralatan Perpanjangan
B dan daftar obat-obatan dan Dokumen
bahan habis pakai;
b. Daftar SDM sesuai dengan Baru /
kewenangan dan kompetensi Perpanjangan
dan struktur organisasi;
c. Daftar jenis pelayanan kesehatan Baru /
pada Klinik; Perpanjangan
d. Surat Pengangkatan Baru /
sebagai Perpanjangan
o Penanggung Jawab
Teknis Klinik di
o atas Kop Badan
Hukum/Badan Usaha
-Surat Pernyataan
bersedia sebagai
Penanggung Jawab Teknis
Klinik dan tidak menjadi
penanggung jawab teknis di
klinik lain (bermaterai)
-Dokumen Surat Izin
Praktik (SIP) semua
tenaga kesehatan
yang bekerja di Klinik;

e. Dokumen perjanjian kerja Baru /

sama Perpanjangan
pembuangan limbah bahan Dokumen
berbahaya dan beracun (B3);
a. Klinik memiliki sarana, Baru /
prasarana, peralatan dan Perpanjangan
prosedur:
1. Menjamin mutu
pelayanan
2. Memastikan keamanan,
Sarana
kesehatan dan
keselamatan kerja
petugas klinik
3. Pengendalian dan
penanganan limbah medis
yg dihasilkan
b. Menjaga kondisi Baru /
lingkungan Sumber air, Perpanjangan
Kualitas air, kecukupan air dan
sirkulasi udara dan pasokan
listrik
c. Peralatan yang Bukti kalibrasi Baru /
terkalibrasi Perpanjangan
 d. Area Fungsional klinik, Baru /
minimal: Perpanjangan
1. Ruang penerimaan
2. Ruang pelayanan
medik
3. Ruang penunjang
medik
4. Ruang penunjang
non medik
1. Ruang pendaftaran Baru /
2. Ruang administrasi Perpanjangan
3. Ruang tunggu
4. Ruang Pemeriksaan /
Bangunan klinik paling konsultasi (luas min 7 m2)
sedikit terdiri atas: 5. Ruang tindakan (luas min 7
m2)
6. Ruamg/pojok ASI
7. Kamar mandi/wc
8. Ruang lain sesuai dengan
kebutuhan
Klinik yg Baru /
menyelenggarakan pelayanan Perpanjangan
rawat inap
harus memiliki:
1. Ruang rawat inap ( luas
disesuaikan dengan jumlah
tempat tidur (5-10 TT), jarak
atar TT 1 m, lebar bukaan
pintu min 1,2 m, bukaan
mengarah ke luar
2. Ruang gawat darurat (luas min
7 m2) terletak di bagian depan
bangunan
3. Ruang persalinan (luas min 12
m2)
4. Ruang Nifas/Rawat inap ibu
dan Bayi (luas min 6 m2)
5. Ruang staf klinik
6. Instalasi/ruang farmasi
7. Ruang laboratorium
8. Ruang dapur gizi
a. Sistem penghawaan Baru /
(ventilasi) Perpanjangan
b. Sistem pencahayaan
c. Sistem air dan sanitasi
d. Pengolahan limbah cair
e. Sistem kelistrikan
Prasarana klinik f. Sistem gas medis
(Oksigen)
g. Sistem proteksi
kebakaran (APAR)
h. Sistem proteksi petir
i. Ambulans (wajib untuk rawat
inap)
j. Sistem komunikasi
 DAFTAR KETENAGAAN KLINIK

NO NAMA JENIS KETENAGAAN JABATAN NO SIP MASA BERLAKU SIP SIP 1

1. dr. R. Angga P Dj Dokter Penanggung Jawab 0004/IPFK-DU/I/2023/DPMPTSP 16 APRIL 2028 Senin s/d Kamis ( 09:00 – 19.00)
Jum’at s/d Sabtu ( 09:00 –
15:00)

2. dr. Dodi M Mulyadi Dokter Dokter Pelaksana 0005/IPFK-DU/I/2023/DPMPTSP 12 FEBRUARI 2024 Jum’at s/d Sabtu ( 15:00 –
19:00)
3. drg. Ina Kurniawati Dokter Gigi Dokter Pelaksana 0001/IPFK-DG/I/2023/DPMPTSP 3 SEPTEMBER 2023 Senin s/d Sabtu ( 09:00 -15:00)
4. Dede Rohendi Apoteker Apoteker Penanggung Jawab 19910623/SIPA_32.73/2023/ 23 JUNI 2026 Senin s/d Sabtu ( 09:00 – 15:00)
SPMPTSP
5. Cynthia Raudhatul M Tenaga Teknis Kefarmasian Tenaga Teknis Kefarmasian 19980405/SIPTTK_32.73/2022/2828 5 APRIL 2026 Senin s/d Sabtu ( 09:00 – 15:00)
6. Andang Herdiana Perawat Perawat 0227/IPFK-PER/XII/2022/DPMPTSP 12 MEI 2025 Senin s/d Sabtu ( 09:00 – 15:00)

Bandung, 20 Februari 2023

dr. R. Angga Pratama Dj

 Jl. Cisaranten Kulon No. 177 RT 04 RW 05
Kel. Cisaranten Kulon Kec. Arcamanik Bandung 40293
E-mail: ciskulmedika177@gmail.com
Telp: 08112111745

DAFTAR OBAT KEADAAN DARURAT MEDIS YANG HARUS TERSEDIA

No Jenis Peralatan Yang ada

1. Adrenalin ( Epinefrin) inj 1 mg/mL 
2. Lidokain inj 2% 
3. Atropin inj 0.25mg/mL 
4. Isosorbid dinitrat tab 5mg 
5. Isosorbid dinitrat tab 10mg 
6. Nacl 0,9% inf 
7. Dexametason inj 5mg/mL 
8. Salbutamol cairan ih 1 mg/mL 
9. Ringer Lactat inf 
10. Glukosa 40 % 
11. Diazepam inj 5 mg/mL 
12. Enema 5 mg/2.5mL 
13. Enema 10 mg/2,5mL 
14. Klorpromazim inj 5mg/mL(i.m) 
15. Ketofrofen supp 100 mg 
16. Paracetamol supp 80 mg 
17. Paracetamol supp 125 mg 
18. Paracetamol drops 100 mg/mL 
19. Propanolol tab 10 mg 
20. Propanolol inj 1 mg/mL 
21. Fitamonadion (Vit K1) inj 2 mg/mL (i.m) 
22. Fitamonadion (Vit K1) inj 10 mg/mL (i.m) 
23. Magnesium Sulfat inj 40% (i.v) 
24. Nifedipine tab 10 mg 
25. Gliseril trinitrat tab sublingual 500mg 

Bandung, 20 Februari 2023

Dr. R Angga Pratama Dj

 DENAH RUANGAN DAN DENAH LOKASI

Nama Klinik : ……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..

Alamat : Jl………………………………………………………. RT……….. RW……...
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………...
Wilayah Kerja Puskesmas………………………………………………………...
Telp / E-mail……………………………... Kode Pos…………………………..

DENAH RUANGAN

DENAH LOKASI
 Pemilik Klinik

…………………………………… Nama
Lengkap, Tanda Tangan, Cap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………….……………………………
Alamat : Jl…………………………………………………… RT………... RW…….
Kelurahan…………………………….. Kecamatan…………………………
Telp / E-mail………………………… Kode Pos……………………………
Kota / Kab. ……………………………..……………………………..…………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………..……………………………..………………………
Pendidikan / Tahun Lulus : ……………………………..……………………………..………………………..
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung jawab pada :
Nama Klinik : ……………………………..……………………………..……………………….
Jenis Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap *)
Alamat : Jl…………………………………………………… RT………... RW…….
Kelurahan…………………………….. Kecamatan…………………………
Wilayah Kerja Puskesmas……………………………..………………………
Telp / E-mail………………………… Kode Pos……………………………

Dimulai sejak Klinik tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada klinik lain.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Bandung,………………………….
Yang membuat pernyataan

Materai
………………………….
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………….……………………………
Alamat : Jl…………………………………………………… RT……… RW……
Kelurahan…………………………….. Kelurahan…………………………
Telp / E-mail………………………… Kode Pos…...…………………….
Kota / Kab. ……………………………..……………………………..……….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………..……………………………..………………………
No STRA, berlaku s.d. : ……………………………..……………………………..………………………
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung jawab Ruang/Instalasi Farmasi pada :
Nama Klinik : ……………………………..……………………………..………………………..
Jenis Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap *)
Alamat : Jl…………………………………………………… RT……… RW……
Kelurahan…………………………….. Kelurahan…………………………
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….
Telp / E-mail………………………….. Kode Pos…………………………..

Dimulai sejak Klinik Utama / Pratama tersebut melaksanakan kegiatan. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandung,………………………….
Yang membuat pernyataan

Materai
……………………………………..
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………….……………………………
Jabatan : ……………………………………………………….……………………………
Nama Klinik : Klinik Utama / Pratama *) ……………………………………………………..
Alamat Klinik : Jl…………………………………………………… RT……… RW……
Kelurahan…………………………….. Kelurahan…………………………
Telp / E-mail…………………………. Kode Pos …………………………
Wilayah Kerja Puskesmas ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa klinik tersebut diatas tidak melakukan pelayanan farmasi, dan apabila melanggar ketentuan saya siap
menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan jika kelak terjadi hal-hal yang tidak
diharapkan.

Bandung,…………………………………
Yang membuat pernyataan Penanggung Jawab
Teknis Klinik

Materai

………………………………………… Nama
Lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………….……………………………
Jabatan : ……………………………………………………….……………………………
Nama Klinik : Klinik Utama / Pratama *) ……………………………………………………..
Alamat Klinik : Jl…………………………………………………… RT……… RW……
Kelurahan…………………………….. Kelurahan…………………………
Telp / E-mail…………………………. Kode Pos …………………………
Wilayah Kerja Puskesmas ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa klinik tersebut diatas tidak melakukan pelayanan laboratorium, dan apabila melanggar ketentuan saya
siap menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan jika kelak terjadi hal-hal yang tidak
diharapkan.

Bandung,…………………………………
Yang membuat pernyataan Penanggung Jawab
Teknis Klinik

Materai

………………………………………… Nama
Lengkap
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENINJAUAN LOKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….……………………………
Jabatan : ……………………………………………………….……………………………
Nama Klinik : ……………………………………………………….……………………………
Alamat : Jl…………………………………………………… RT……… RW……
Kelurahan…………………………….. Kelurahan…………………………
Telp / E-mail…………………………. Kode Pos …………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami siap dan bersedia untuk ditinjau kapanpun oleh Dinas Kesehatan Kota Bandung.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,…………………………………
Yang membuat pernyataan

Materai

………………………………………… Nama
Lengkap