CHECK LIST VERIFIKASI PERSYARATAN MINIMAL KLINIK

NO RINCIAN PENILAIAN HASIL VERIFIKASI CATATAN

PERSYARATAN MINIMAL
MEMENUHI TDK
SYARAT MEMENUHI
SYARAT
1 Profil Klinik
a. Nama dan alamat lengkap
b. Visi dan Misi
c. Struktur Organisasi
d. Waktu Penyelenggaraan Klinik

2 Kemampuan Pelayanan Klinik

a. Pelayanan Medik Dasar
b. Pelayanan Gawat Darurat
c. Pelayanan Rujukan

3 Kemampuan Pelayanan Penunjang Medik

a. Pelayanan Kefarmasian (Wajib
untuk R.Inap)
b. Pelayanan Laboratorium (Wajib
untuk R.Inap)
c. Pelayanan Radiologi
d. Pelayanan Persalinan
e. Pelayanan Gizi
f. Pelayanan Sterilisasi
g. Lain – lain :
………………………
………………………
………………………
………………………

4 Sarana : Bangunan dan Ruang Klinik

a. Bangunan bersifat permanen
b. Tidak bergabung dengan tempat
tinggal perorangan
c. Bangunan harus memperhati-kan
keamanan, keselamatan dan
kesehatan
d. Kawasan Klinik Bebas Asap
Rokok
e. R.Penerimaan (R.Administrasi &
R.Tunggu)
f. R.Pelayanan Medik
- R.Pemeriksaan umum /
R.Konsultasi/Diagnostik
- R.Pelayanan Kes.Gilut (Jika
ada Yan Gilut)
- R.Tindakan
- R.Gawat Darurat
- R.Rawat Inap (5-10 bed)
- R.Persalinan
- R.Nifas/R.Inap Ibu dan Bayi
- R.lainnya :
………………………
………………………

g. R.Penunjang Medik
- R.Radiologi
- Ruang/Instalasi Farmasi
- Laboratorium
- R.Sterilisasi
- R.lainnya :
………………………
………………………
 h. R.Penunjang Non Medik
- R. ASI
- Gudang Umum
- Kamar Mandi/WC (min.1
untuk Rawat Jalan)
- R.Jaga Petugas (Wajib untuk
Rawat Inap)
- R.Dapur/Pantry (Wajib untuk
Rawat Inap)
- Parkir kendaraan bermotor
- Tempat parkir ambulans
- R.lainnya :
………………………
………………………

5 Prasarana Klinik
a. Sistem penghawaan (ventilasi)
b. Sistem pencahayaan
c. Sistem air dan sanitasi
d. Pengolahan limbah cair
e. Sistem kelistrikan
f. Sistem gas medik
g. Sistem proteksi kebakaran
h. Sistem proteksi petir
i. Ambulans (Wajib untuk R.Inap)
j. Sistem komunikasi
k. Prasarana lainnya :
………………………
………………………

6 Peralatan Klinik ( Terlampir )

7 SDM Klinik
a. Setiap Klinik harus memiliki
kebijakan tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja
(SOTK) yang menjabarkan
seluruh kegiatan di Klinik
b. Penanggung jawab Klinik
Pratama harus seorang dokter,
dokter gigi atau dokter spesialis di
bidang layanan primer.
c. Dokter atau dokter gigi hanya
dapat menjadi penanggung jawab
untuk 1 (satu) Klinik.
d. Penanggung jawab Klinik harus
memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
di Klinik tersebut
e. Klinik pratama paling sedikit
dapat terdiri dari : 2 dokter / 2
dokter spesialis di bidang layanan
primer / 1 dokter dan 1 dokter
spesialis di bidang layanan primer
/ 2 dokter gigi.
f. Tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain memiliki STR dan
SIP bekerja di Klinik tersebut
g. SDM Kesehatan di Klinik:
- Dokter
- Dokter gigi
- Dokter spesialis di bidang
layanan primer
- Dokter spesialis
- Dokter gigi spesialis
- Perawat
- Bidan
 - Apoteker
- Tenaga Teknis Kefarmasian
- Nutrisionis
- ATLM
- Tenaga kesehatan lainnya....
………………………..
………………………..

h. Tenaga Non Kesehatan di Klinik

- Satpam
- Pekarya
- Tenaga administrasi
- Tenaga lainnya....
………………………..
………………………..

8 Pemasangan Papan Nama dan jenis Klinik

- Papan Nama Klinik min.1m2
meliputi jenis Klinik, Nama
Klinik dan Jam Buka Klinik
 Hasil Verifikasi
Persyaratan Minimal
N **
Rincian Penilaian Catatan
o

Syarat
syarat
Meme

Meme
Tidak
nuhi

nhi
1 Profil Klinik
2 Kemampuan
pelayanan Klinik
3 Kemampuan
Pelayanan Penunjang
Medik
4 Sarana: Bangunan
dan ruang Klinik
5 Prasarana Klinik
6 Peralatan Klinik
7 SDM Klinik
8 Pemasangan papan
nama dan jenis
Klinik