KLINIK PRATAMA GAUDIUM VITAE

Jl. Diponegoro No. 400, Desa Sifalaete Tabaloho

Kec. Gunungsitoli, Kota Gunungsitoli
Email : gaudiumvitae21@gmail.com,Hp. 0813 6046 4988

DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA GAUDIUM VITAE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. ALEXSIA
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik
3. Ponsel : 081360464988
4. Email : gaudiumvitae21@gmail.com

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan
minimal sesuai standar untuk :
1. Nama Klinik : Klinik Pratama Gaudium Vitae
2. Jenis Klinik : Klinik Pratama
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan
4. Alamat Lengkap Klinik : Jl. Diponegoro No. 400
5. Telp Klinik : 081360464988
6. Durasi Waktu Pelayanan : 13 Jam / hari mulai pukul 08.00 WIB – 21.00 WIB

Adalah sebagai berikut :

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki
No Kriteria Assesment Hasil () Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik dasar  Wajib untuk Klinik
Pratama
2. Pelayanan kesehatan gigi  Wajib untuk Klinik
dan mulut Pratama yang
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
3. Pelayanan gawat darurat 
4. Pelayanan rujukan 
5. Pelayanan home care 
6. Pelayanan rehabilitasi medis 
dasar
7. Pelayanan rehabilitasi medis 
NAPZA
8. Pelayanan kefarmasian  Wajib untuk Klinik
Rawat Inap
9. Pelayanan laboratorium  Wajib untuk Klinik
Rawat Inap
10. Pelayanan radiologi 
11. Pelayanan persalinan 
12. Pelayanan gizi 
13. Pelayanan sterilisasi 
14. Tambahan bila ada
B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik
No Kriteria Assesment Hasil () Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik bersifat 
permanen dan tidak
bergabung fisik
bangunannya dengan
tempat tinggal perorangan
(kecuali Klinik di apartemen,
perkantoran, rumah toko,
rumah susun, pusat
perbelanjaan, dan bangunan
yang sejenis dengan akses
yang terpisah)
2. Bangunan Klinik 
memperhatikan fungsi
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam
pemberian pelayanan serta
perlindungan kesehatan dan
keselamatan bagi semua
orang termasuk penyandang
disabilitas, anakanak dan
lanjut usia.
3. Kawasan di dalam bangunan 
Klinik harus bebas asap
rokok
4. Terpasang papan nama 
dengan ukuran minimal 1 m²
dengan dasar putih huruf
hitam yang memuat
informasi:
 Jenis Klinik (pratama
atau utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik
5. Ruang Penerimaan :
1. Ruang Administrasi 
2. Ruang Tunggu Nama 
dokter/dokter gigi wajib
dicantumkan di ruang
tunggu Klinik
6. Ruang Pelayanan Medik :
1. Ruang pemeriksaan 
umum / ruang
konsultasi / diagnostik
2. Ruang pelayanan  Wajib untuk Klinik
kesehatan gigi dan Pratama yang
mulut menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
3. Ruang tindakan 
4. Ruang gawat darurat  Dapat bergabung
dengan ruang
tindakan.
5. Ruang rawat inap  5-10 tempat tidur
6. Ruang persalinan  Bagi klinik rawat inap
 C. Prasarana Klinik
No Kriteria Assesment Hasil () Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan 
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan 
3. Sistem air dan sanitasi 
4. Pengolahan limbah cair  Kerjasama dengan
SDLI
5. Sistem kelistrikan 
6. Sistem gas medik  D. P
7. Sistem proteksi kebakaran  er
8. Sistem proteksi petir  al
 at
9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat
a
inap.
n
10. Sistem komunikasi 
11. Prasarana lainnya...
(sebutkan)
Klinik
Keterangan : RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
No Kriteria Std. Minimal Hasil () Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cair
1. Baki logam RJ: 2 buah  4 buah
tempat alat RI: 3
steril bertutup
2. Bingkai dan RJ: 1 set  1 set
Lensa uji RI: 1
coba untuk
pemeriksaan
refraksi
3. Buku Ishihara RJ: 1 buah  1 buah
Tes RI: 1
4. Corong RJ: 1 set  1 set
telinga/Spe RI: 1
culum telinga
ukuran kecil,
besar, sedang
5. Nierbeken RJ: 2 buah  2 buah
besar RI: 2
6. Garputala 512 RJ: 1 set  1 set
Hz, 1024 Hz, RI: 1
2084 Hz
7. Handle dan RJ: 1 set  1 set
kaca RI: 1
nasopharing
8. Kaca RJ: 1 buah  1 buah
pembesar RI: 1
untuk
diagnostic
(lup)
9. Lampu RJ: 1 buah  1 buah
kepala/Head RI: 1
Lamp +
Adaptor
AC/DC
10. Lampu senter RJ: 1 buah  1 buah
untuk RI: 1
periksa/pen
light
11. Metline RJ: 1 buah  2 buah
(pengukur RI: 1
lingkar
pinggang)
12. Opthalmoscope RJ: 1 buah  1 buah
RI: 1
13. Otoscope RJ: 1 buah  1 buah
RI: 1
14. Palu refleks RJ: 1 buah  1 buah
(reflex RI: 1
hammer)
15. Pelilit Sesuai 
kapas/Cotton kebutuhan
applicator
16. Skinfold RJ: 1 buah  1 buah
calliper RI: 1
17. Snellen Chart RJ: 1 buah  1 buah
2 jenis (E RI: 1
E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
No Kriteria Std. Minimal Hasil () Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cair
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Bein Lurus Klinik buah  1 buah
Besar Pratama
drg:1

Klinik
Pratama:1
2. Bein Lurus Klinik buah  1 buah
Kecil Pratama
drg:1

Klinik
Pratama:1
3. Bor Intan Klinik set  1 set
(Diamond Pratama
Bur drg:1
Assorted)
untuk Air Jet Klinik
Hand Piece Pratama:1
(High
speed) :
round,
inverted dan
fissure
4. Bor Intan Klinik set  1 set
Kontra Pratama
Angle Hand drg:1
Piece
Conventio- Klinik
nal (Low Pratama:1
speed):
round,
inverted dan
fissure
5. Ekskavator Klinik buah  10 buah
(Besar) Pratama
drg:4

Klinik
Pratama :
10
6. Ekskavator Klinik buah  10 buah
(Kecil) Pratama
drg:4

Klinik
Pratama :
10
7. Gunting Klinik buah  2 buah
Operasi Pratama
Gusi drg:1
(Wagner)
(12cm ) Klinik
Pratama:2
8. Handpiece Klinik buah  2 buah
F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)
No Kriteria Std. Minimal Hasil () Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cair
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Bak 3 buah  buah
instrumen
tertutup besar
(Obgin)
2. Bak 3 buah  buah
instrumen
tertutup kecil
3. Bak 3 buah  buah
instrumen
tertutup
Medium
4. Doppler 1 buah  buah
5. Doyeri Probe 1 buah  buah
Lengkung
6. Endotrache al 3 buah  buah
Tube Dewasa
2,5
7. Endotrache al 3 buah  buah
Tube Dewasa
3
8. Endotrache al 3 buah  buah
Tube Dewasa
4
9. Gunting 3 buah  buah
Benang
10. Gunting 3 buah  buah
Episiotomi
11. Gunting Iris 3 buah  buah
Lengkung
12. Gunting 3 buah  buah
Operasi Lurus
13. Gunting Tali 3 buah  buah
Pusat
14. Klem 3 buah  buah
Fenster/Klem
Ovum
15. Klem Kasa 3 buah  buah
(Korentang)
16. Klem 3 buah  buah
Kelly/Klem
Kocher Lurus
17. Klem Linen 3 buah  buah
Backhauss
18. Klem 3 buah  buah
Mosquito
Halsted
Lengkung
19. Klem 3 buah  buah
Mosquito
Halsted Lurus
20. Klem 3 buah  buah
Pemasang
Klip
Hegenbart h
 G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI
No Kriteria Std. Minimal Hasil () Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cair H.
SET ASI H.
1. Breast Pump 1 buah  buah H.
BAHAN HABIS PAKAI H.
2. Cairan Sesuai  H.
Desinfektan kebutuhan H.
Tangan H.
3. Cairan Sesuai  H.
Desinfektan kebutuhan H.
Ruangan H.
PERLENGKAPAN H.
4. Tempat 1 buah  buah H.
Sampah H.
Tertutup H.
5. Waskom 1 buah  buah H.
 H.
6. Waslap 2 buah buah
H.
MEUBELAIR
H.
7. Kursi 1 buah  buah
H.
8. Meja untuk 1 buah  buah
H.
ganti popok
H.
bayi
H.
9. Meja 1 buah  buah
H.
perlengkapan
H.
Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap
No Kriteria Std. Minimal Hasil () Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cair
SET RAWAT INAP
1. Acutes 1 buah  buah
Respiratory
Infection
(ARI) Sound
Timer
2. Baki 1 buah  buah
Instrumen
Bertutup
3. Bak 1 buah  buah
Instrumen
Bertutup
30x30 Cm
4. Brankar 1 buah  buah
5. Gunting 1 buah  buah
jaringan
lengkung,
Ujung Tajam
6. Gunting 1 buah  buah
jaringan
lengkung,
Ujung Tumpul
7. Gunting 1 buah  buah
jaringan lurus,
Ujung Tajam
8. Gunting 1 buah  buah
jaringan lurus,
Ujung Tumpul
9. Gunting Mayo 1 buah  buah
Lurus/Lengku
ng
10. Gunting 1 buah  buah
Pembuka
Jahitan, Lurus
11. Kaca 1 buah  buah
Pembesar
12. Kanula 1 buah  buah
Hidung
13. Kateter, 1 buah  buah
Selang
Penghisap
Lendir Bayi
14. Kauter 1 buah  buah
15. Klem Agrave, 1 buah  buah
14 mm (Isi
100)
16. Klem Arteri, 1 buah  buah
12 Cm,
Lengkung
Dengan Gigi
1X2
(HalsteadMos
quito)
17. Klem Arteri, 1 buah  buah
12 Cm,
 I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian
No Kriteria Std. Minimal Hasil () Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cair
SET FARMASI
1. Timbangan 1 set  set
dan anak
timbangan
yang sudah
ditera
2. Etiket dan Sesuai 
Wadah kebutuhan
pengemas
3. Mortir dan Alu 1 set  set
4. Wastafel 1 unit  unit
5. Lemari dan 1 unit  unit
rak untuk
penyimpanan
obat
6. Lemari 1 unit  unit
pendingin
7. Lemari untuk 1 unit  unit
penyimpanan
narkotika dan
psikotropika
8. Tamba
han bila
ada

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

No Kriteria Std. Minimal Hasil () Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cair
SET MEDIS
1. Autoclave 1 buah  buah
2. Korentang, 1 set  set
Lengkung,
Penjepit Alat
Steril, 23 Cm
(Cheattle)
3. Tamba
han bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
4. Masker Sesuai 
kebutuhan
5. Larutan Klorin Sesuai 
0,5% kebutuhan
6. Sarung Sesuai 
tangan rumah kebutuhan
tangga dari
Lateks
7. Tamba
han bila
ada
PERLENGKAPAN
8. Apron/Cele 2 buah  buah
mek karet
9. Duk Sesuai 
pembungkus kebutuhan
alat
10. Ember plastik 3 buah  buah
untuk
merendam
alat
11. Lemari alat 1 unit  unit
untuk alat
yang sudah
steril
12. Sikat 2 buah  buah
pembersih
alat
13. Tempat 2 buah  buah
sampah
tertutup

MEUBELAIR
14. Kursi kerja 1 unit  unit
15. Lemari arsip 1 unit  unit
16. Meja tulis 1 unit  unit
17. Tamba
han bila
ada
18. Formulir dan Sesuai 
Surat kebutuhan
Keterangan
sesuai
 K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium
(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
No Kriteria Std. Minimal Hasil () Keterangan
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cair L.
No Kriteria Std. Minimal Hasil () Keterangan
Assesment Jml Satuan
 Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cair


M. Struktur
Organisasi dan SDM Klinik
No Kriteria Assesment Hasil () Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Setiap Klinik harus 
memiliki kebijakan tentang
Struktur Organisasi dan
Tata Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik
2. Penanggung jawab Klinik 
Pratama harus seorang
dokter, dokter gigi atau
dokter spesialis di bidang
layanan primer.
3. Dokter atau dokter gigi 
hanya dapat menjadi
penanggung jawab untuk 1
(satu) Klinik.
4. Penanggung jawab Klinik 
harus memiliki Surat Izin
Praktik (SIP) di Klinik
tersebut
5. Klinik pratama paling 
sedikit dapat terdiri dari
(pilih salah satu):
2 (dua) dokter
 2 (dua) dokter spesialis
di bidang layanan primer
1 (satu) dokter dan 1
(satu) dokter spesialis di
bidang layanan primer
2 (dua) dokter gigi.
6. Penanggung jawab 
kegawadarutan di Klinik
Pratama adalah dokter,
dokter gigi atau dokter
spesialis di bidang layanan
primer.
7. Penanggungjawab ruang  Apabila Klinik
farmasi Klinik adalah menyelenggarakan
Apoteker pelayanan kefarmasian
8. Apoteker penanggung  Apabila Klinik
jawab dapat dibantu oleh menyelenggarakan
apoteker lain, tenaga pelayanan kefarmasian
teknis kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian dan
atau tenaga lainnya sesuai
kebutuhan
9. SDM Kesehatan di Klinik: 
1) Dokter Jumlah : 4
2) Dokter gigi  Jumlah : 1
3) Dokter spesialis di  Jumlah : 1
bidang layanan primer
4) Dokter spesialis  Jumlah : 3
Jenisnya :
 Dokter spesialis
penyakit dalam
 Dokter spesialis paru
Hasil analisis beban kerja :

1. Langkah ke 1 Menetapkan Fasyankes dan Jenis Sumber Daya Manusia kesehatan

(SDMK)
No Faskes Kelompok SDMK Jenis SDMK
1 Klinik Pratama Tenaga Medis Dokter Umum Dokter Gigi
Gaudium Dokter Spesialis
Vitae
Tenaga Perawat
Keperawatan
Tenaga Kebidanan Bidan
Tenaga Tenaga kesehatan lainnya
Administrasi

2. Langkah ke 2 Menetapkan Waktu Kerja Tersedia (WKT)

Cara perhitungannya : Waktu Kerja Tersedia = (A - (B + C + D + E) x F)
Keterangan :
A : Hari kerja (6 x 52 tahun = 312 hr / thn)
B : Cuti tahunan (12 hr / thn)
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 Pasal 79 Ayat 2
C : Pendidikan dan pelatihan (6 hr / thn)
D : Hari libur nasional (16 hr + 4 hr = 20 hr / thn)
Berdasarkan Surat Keputusan Bersama (SKB) Menteri Agama, Menteri
Ketenagakerjaan, dan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 963 Tahun 2021, Nomor 3 Tahun 2021, Nomor 4 Tahun 2021
E : Ketidakhadiran kerja (12 hr / thn)
F : Waktu kerja (8 jam)

Waktu Kerja Tersedia = (A - (B + C + D + E) x F)

= (312 - (12 + 6 + 20 + 12 ) x 8)
= (312 - 50) x 8
= 2.096 jam atau 125.760 menit / tahun

3. Langkah ke 3 Menetapkan Komponen Beban Kerja dan Norma Waktu

No Jenis Jenis Komponen Beban Kerja Norma Satua
SDMK Tugas Waktu n
(Menit)
1 Dokter Tugas Melakukan pemeriksaan 15 Menit Mnt/
Umum dan Pokok tindakan medis, inform ps
Dokter consent dan pemberian
Spesialis resep pasien.
2 Dokter Gigi Tugas Melakukan pemeriksaan 15 Menit Mnt/
Pokok tindakan medis, inform ps
consent dan pemberian
resep pasien. Merujuk
 kasus spesialistik yang
tidak dapat ditangani
3 Perawat Tugas Melakukan pemeriksaan 15 Menit Mnt/
Pokok TTV, menganamnesa, ps
dan asisten tindakan
dokter
4 Bidan Tugas Melakukan 15 Menit Mnt/
Pokok pemeriksaan TTV, ps
menganamnesa, dan
asisten tindakan dokter
5 Administra Tugas Mendaftarkan pasien, 5 Menit Mnt/
si Pokok mengentry pcare BPJS ps
dan mengurus berkas
pasien maupun berkas
pegawai

4. Langkah ke 4 Menghitung Standar Beban Kerja (SBK)

Standar Beban Kerja = Waktu Kerja Tersedia
Norma Waktu Kegiatan Pokok
No Jenis Komponen Beban Kerja Norma Waktu WKT SBK
SDMK (Menit)
1 Dokter Melakukan pemeriksaan 15 Menit 125.76 8.384
Umum dan tindakan medis, inform 0
Dokter consent dan pemberian
Spesialis resep pasien.
2 Dokter Gigi Melakukan pemeriksaan 15 Menit 125.76 8.384
tindakan medis, inform 0
consent dan pemberian
resep pasien. Merujuk
kasus spesialistik yang
tidak dapat ditangani
3 Perawat Melakukan pemeriksaan 15 Menit 125.76 8.384
TTV, menganamnesa, dan 0
asisten tindakan dokter
4 Bidan Melakukan pemeriksaan 15 Menit 125.76 8.384
TTV, menganamnesa, 0
dan asisten tindakan
dokter
5 Administra Mendaftarkan pasien, 5 Menit 125.76 25.152
si mengentry pcare BPJS 0
dan mengurus berkas
pasien maupun berkas
pegawai