FORM PEMERIKSAAN FASKES KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

1. Nama Klinik :
2. Jenis Pelayanan :
3. Alamat :
4. Nomor SIO : Berlaku s/d:
5. Nama Dokter Penanggungjawab Klinik : SIP :
6. Nama Dokter Pelaksana Harian :
a. SIP
b. SIP
7. Nama Apoteker Penanggung Jawab : SIPA /SIK:
8. Tujuan Pemeriksaan : Rutin/ Krisis
9. Tanggal Pemeriksaan :
10. No & Tgl surat tugas :

HASIL VALIDASI
NO PERSYARATAN KET
ADA TIDAK
A. KETENAGAAN
1 Dokter Umum Orang
a. Dokter Umum yang memiliki SIP Orang
b. Dokter Umum yang belum memiliki SIP Orang
2 Dokter Gigi Orang
a. Dokter gigi yang memiliki SIP Orang
b. Dokter gigi yang belum memiliki SIP Orang
3 Dokter pengganti yang memiliki SIP Orang
4 Perawat Orang
5 Bidan Orang
6 Apoteker Orang
7 Petugas Administrasi Orang
8 Petugas informasi dan penanganan keluhan Orang
B. SARANA DAN PRASARANA
1 Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/ Hak milik
b. Izin Mendirikan
c. Akses lokasi dilewati kendaran umum
d. Tempat Parkir
e. Sarana Air Bersih
f. Dokumen Surat Pernyataan Pengelolaan dan
Pemanatauan Lingkungan (SPPL)
g. Bangunan bersifat permanen
h. Bangunan tidak bergabung dengan tempat tinggal

1
 HASIL VALIDASI
NO PERSYARATAN KET
ADA TIDAK
i. Bangunan Klinik memiliki perlindungan keselamatan
j. Bangunan dilengkapi fasilitas bagi disabilitas
k. Ruangan pendukung :
 Ruang Tunggu
 Ruang Administrasi
 Ruang Pendaftaran
 Ruang Konsultasi Poli Umum
 Ruang Periksa Poli Gigi
 Ruang periksa KIA
 Ruang Obat / ruang farmasi
 Ruang Tindakan
 Ruang / Pojok ASI
 Kamar Mandi / WC
 Ruangan lain sesuai kebutuhan
2 Prasarana
a. Instalasi Sanitasi
b. Instalasi listrik (Genset, Emergency Lamp)
c. Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
d. Sistem Gas Medis / Gas
e. Sistem Tata Udara / Sirkulasi Udara
f. Sistem Pencahayaan
3 Perlengkapan ruang praktek dokter
a. Tempat tidur periksa
b. Meja dan Kursi dokter
c. Kursi Pasien
d. Lemari Obat dan Peralatan
e. Wastafel / tempat cuci tangan
f. Desinfektan
g. Lap pengering
h. Tempat sampah medis
i. Tempat sampah non medis
4 Perlengkapan Penunjang Administrasi
a. Kartu pasien
b. Blangko resep
c. Formulir Persetujuan tindakan medic (informed consent)

2
 HASIL VALIDASI
NO PERSYARATAN KET
ADA TIDAK
d. Formulir keterangan sehat / sakit
e. Formulir Rujukan
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blangko/formulir
5 Perlengkapan penunjang umum
a. Alat komunikasi
b. Dispenser
c. TV
d. AC
e. Sistem Antrian
C. PERALATAN MEDIS
1 Stetoskop
2 Stetoskop Kebidanan (fetoskop)
3 Pen light/ Senter
4 Tensimeter
5 Penekan lidah ( spatula)
6 Timbangan badan
7 Termometer
8 Palu Refleks
9 Spuit disposibel 1 ml
10 Spuit disposibel 3 ml
11 Spuit disposibel 5 ml
12 IV Catheter/ Abocath ( no. 16, 22, 24/26)
13 Set Infus
14 Pinset Anatomis
15 Pinset Sirurgis
16 Otoskop
17 Bak Instrumen Metal
18 Forsep hemostatik
19 Gunting Perban
20 Pemegang jarum bedah
21 Jarum kulit
22 Benang Otot dan benang sutra
23 Scalpel
24 Tiang infuse / penggantung botol infuse

3
 HASIL VALIDASI KET
NO PERSYARATAN
ADA TIDAK
25 Kapas, Perban dan plester
26 Snellen chart
27 Sterilisator basah atau kering
28 Sarung Tangan
D. PERALATAN MEDIS GIGI
1 Dental Chair
2 Lampu Praktek
3 High Speed Bor
4 Low Speed Bor
5 Scaler Unit
6 Light Cure Unit
7 RO Viewere
Hand Instrument ( Seperti kaca mulut, cement spatula,
8
excavator, Sonde, Pinset)
Alat ekstraksi ( Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet,
9
Tang Posterior) set anak
Alat ekstraksi ( Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet,
10
Tang Posterior) set dewasa
11 Bein
12 Crayer
13 Nerbaken
14 Sarung tangan Disposible
15 Masker
16 Spuit
17 Sterilisator basah atau kering
18 Glass Slab
19 Glass Plate
20 Alginat
E PERALATAN KEADAAN DARURAT
1 Oksigen dan Penunjangnya
2 Ambu bag
3 Adult dan Pediatric Airways
F OBAT – OBATAN
1 Obat Esensial ( obat suntik, Cairan Infus, Anestesi Lokal)
2 Obat Emergency

4
 HASIL VALIDASI
NO PERSYARATAN KET
ADA TIDAK
G OBAT – OBATAN PELAYANAN GIGI
1 Eugenol
2 Formokresol
3 Formaldehid
4 Alkohol
5 Antiseptic
6 Resin Composite
7 Tambalan Sementara
8 Lidocaine
9 Chlor Ethyl
10 Glass lonomer
11 Cavity Cleanser
12 Kalsium Hidroxide
H OBAT EMERGENCY PELAYANAN GIGI
1 Antihistamin
2 Adrenalin
I PERALATAN MEDIS TAMBAHAN
1 Oksigen dan Regulator
2 Timbangan Bayi
3 Pengukur Tinggi badan
4 KB Kit
5 Forsep Dressing 6”
6 Forsep Spons
7 Serumen Ekstraktor
8 Piala Ginjal (neerbekken/ bengkok)
9 Pita Pengukur
10 Kotak Kapas
11 Kateter Uretral
12 Lampu spiritus
13 Pipet
14 Loupe (kaca pembesar)

J PERALATAN KUNJUNGAN RUMAH

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
1 Stetoskop
2 Tensimeter

5
 HASIL VALIDASI
NO PERSYARATAN KET
ADA TIDAK
3 Termometer
4 Senter
K KELENGKAPAN EDUKASI
1 Poster/Leaflet/Booklet
2 Alat Peraga / Model
3 DVD Player /LCD
4 Soundsystem
L SARANA PENANGANAN KELUHAN PASIEN
1 Contact Person
2 Kotak saran
3 Informasi Banner
M LINGKUP PELAYANAN
1 Konsultasi / Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan
b. Hari Pelayanan
2 Pelayanan Obat
3 Pelayanan Laboratorium Sederhana
4 Pelayanan Imunisasi
5 Pelayanan Antenatal Care (ANC) dan Post Natal Care (PNC)
6 Pelayanan Keluarga Berencana
7 Pelayanan Persalinan
8 Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok dan Olahraga)
9 Kunjungan Rumah
10 Pelayanan Protesa Gigi
N ALUR PELAYANAN DAN SOP
1 Alur Pelayanan
2 SOP Sesuai jenis Pelayanan
3 Peraturan Internal Klinik
O PENGELOLAAN LIMBAH
P KAWASAN TANPA ROKOK
Q PENCEGAHAN INFEKSI
PELAKSANAAN FUNGSI SOCIAL DAN PROGAM
R
PEMERINTAH
1 Kewajiban membina POSYANDU dan SD UKS
2 Melaporkan 10 Besar Penyakit ke Puskesmas setempat
3 Melaporkan kasus TBC yang ditemukan dan yang ditangani

6
KESIMPULAN :

Mengetahui / menyetujui
Penanggung jwb Klinik ………………… Tim Pemeriksa :

1. ....................... ( )

2. ....................... ( )
......................................................
3. ....................... ( )