FORMULIR SELF ASSESSMENT LABORATORIUM

A Nama PPK :
B Alamat :
C No Telp/Fax/Email :
D Jadwal Pelayanan :
E Surat Ijin Penyelenggaraan Laboratorium :
F NPWP :
G Jumlah pasien rata-rata/hari :

H Penilaian PPK

Aspek Penilaian Bobot Kriteria

1 Sumber Daya Sarana (Bobot 10%)

a.      Sarana Ruang Tunggu
- Petugas pemberi informasi 5% Ada Tidak Ada

-      Kursi Tunggu 5% Ada Tidak Ada

-      Pendingin Ruangan 5% Ada Tidak Ada

-      Dispenser 5% Ada Tidak Ada

- Fasilitas di Ruang tunggu (con: majalah, dll) 5% Ada Tidak Ada

-      Sistem Antrian Ada Tidak Ada

b.      Sarana Kerja dan Administratif

-      Komputer 15% Ada Tidak Ada

-     Printer 5% Ada Tidak Ada

-      Jaringan Komputer 15% Ada Tidak Ada

c.      Sarana Ruang Pelayanan Kesehatan

-       Pendingin Ruangan 5% Ada Tidak Ada

- Privacy bagi Peserta 5% Ada Tidak Ada

- Penjelasan Prosedur Pemeriksaan 5% Ada Tidak Ada

- Etiket pemeriksaan per nama peserta 5% Ada Tidak Ada

d.      Sarana Penunjang

- Ruang Pemeriksaan Fisik dan Anamnesa 5% Ada Tidak Ada

-      Laboratorium 5% Ada Tidak Ada

-      Radiologi 5% Ada Tidak Ada

-      Elektromedik 5% Ada Tidak Ada

 Aspek Penilaian Bobot Kriteria

2 Sumber Daya Manusia (Bobot 40%)

a.      Dokter 30% Ada Tidak Ada

b.      Perawat Medis 20% Ada Tidak Ada

c.      Tenaga Pelayanan Laboratorium

-      Analis laboratorium 15% Ada Tidak Ada

-      Pelaksana Pemeriksaan Laboratorium 5% Ada Tidak Ada

d.      Tenaga Radiologi

-    Ahli Radiologi 15% Ada Tidak Ada

-    Teknisi Radiologi 5% Ada Tidak Ada

e.      Tenaga EKG 10% Ada Tidak Ada

3 Kondisi Calon PPK (Bobot 30%)

a.      Cakupan Pelayanan Kesehatan 30% Lengkap Tidak lengkap

b.      Jangkauan Wilayah Seluruh Indonesia 10% Ya Tidak

c.      Pengalaman 10% > 5 tahun < 5 tahun

d. Strategis Lokasi PPK 20% Ya Tidak

e. Penyelenggaraan pelayanan yang bersifat mobile 30% Ya Tidak

4 Komitmen Calon PPK (Bobot 20%)

a. Kesepakatan sesuai Tarif BPJS Kesehatan 20% Ya Tidak

b. Memberi pelayanan optimal 20% Ya Tidak

c. Menyerahkan hasil medical check up kepada 40% Ya Tidak

Peserta
sesuai luaran aplikasi SIM BPJS Kesehatan
d. Keluhan dari Peserta 20% Ya Tidak

Pimpinan Laboratorium

(……………………………………………..)