1 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Gerakan Koperasi No. 44 Majalengka 45411 Telp./Fax. (0233) 281042

Email: dinkes@majalengkakab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK PRATAMA

Padahariini…………………….tanggal………………………………………….bulan……………………………………tahun ……………………………………………………., Kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Teknis Perizinan
Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka telah melaksanakan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Klinik :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten : Majalengka
Dalam Rangka : Rekomendasi Izin Klinik Pratama

HASIL PEMERIKSAAN

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O

I KELEMBAGAAN      
  1. Surat Izin Bangunan Klinik ada    
  2.Struktur Organisasi Klinik ada    
3.Kepemilikan Bangunan: ada
  Sertifikat/Surat Kontrak min 5 thn    
  4.Profil Klinik ada    
II BANGUNAN DAN KELENGKAPAN  
ALAT    
  A. Luas bangunan Sesuai kebutuhan, disesuikan dengan jenis pelayanan    
2

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O

B.Bangunan terdiri dari:

a.Ruang Pendaftaran/administrasi
b.Ruang rekam medik
Luas 3-5 m²/ petugas, terdiri dari:
 Area Informasi
 Area Pendaftaran Pasien.
 Area Pembayaran/Kasir
Dilengkapi dengan peralatan:Meja, kursi, lemari berkas/arsip, intercom/telepon
Luas sesuai kebutuhan dilengkapi dengan peralatan:Meja, kursi, lemari arsip, computer

c.Ruang tunggu pasien Luas 1-1,5 m²/ orang (luas area disesuaikan dengan jumlah kunjungan pasien/ hari)
dilengkapi dengan peralatan: Kursi, Televisi & AC, tempat sampah, ventilasi &
pencahayaan cukup
     
d. Ruang Laktasi Luas 6-12 m² dengan peralatan:Kursi, meja, wastafel/sink, water dispenser

e. (Bila ada Pelayanan IGD):
Ruang IGD
 Buka 24 jam dan 7 hari: mampu melakukan pemeriksaan awal kasusGawat
darurat&Mampu melakukan resusitasi dan stabilitasi
 Tenaga yang memberikan pelayanan di IGD Sudah terlatih kegawatdaruratan:
 100%Dokter yang bertugas di IGD yang terlatih kegawatdaruratan
 100%Perawat yang bertugas di IGD yang terlatih kegawatdaruratan
 Tenaga dokter dan perawat jaga full time
 Tersedia tempat sampah sesuai standar (yang membuka dengan diinjak), terpisah
Antara infeksius dan non infeksius dan tersedia safety box untuk pembuangan medis
benda tajam
 Tersedia Komunikasi Khusus (telepon/Radiomedik)
 Area IGD harus terletak pada area depan atau muka dari tapak klinik
 Area IGD harus mudah dilihat serta mudah dicapai dari luar tapak klinik (jalan raya)
dengan tanda-tanda yang sangat jelas dan mudah dimengerti masyarakat umum.
 Pada tiap ruangan tindakan harus ada wastafel (air mengalir), dilengkapi dengan
sabun dan tisue.
3

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O

Lanjutan  Ruang Tindakanterdiri dari:

Ruang IGD 1) Ruang Resusitasi Min. 36 m² dengan peralatan: Nasoparingeal, orofaringeal,
laringoskop set anak, laringoskop set dewasa, nasotrakeal, orotrakeal, suction,
trakeostomi set, bag valve Mask (dewasa,anak), kanul oksigen, oksigen mask
(dewasa/anak), chest tube, crico/trakeostomi, ventilator transport, monitor,
infussion pump, syringe pump, ECG, vena section, defibrilator, gluko stick,
stetoskop, termometer, nebulizer, oksigen medis, Imobilization set (neck collar,
splint, long spine board, scoop strechter, kndrik extrication device, urine bag, NGT,
wound toilet set.
2) Ruang Tindakan :
 Bedah Min. 7,2 m²/ meja tindakan dengan peralatan: Meja periksa, dressing set,
infusion set, vena section set, torakosintetis set, metal kauter, tempat tidur,
tiang infus
 Non Bedah Min. 7,2 m²/ meja tindakan dengan peralatan: Kumbah lambung set,
EKG, irigator, nebulizer, suction, oksigen medis, NGT, (syrine pump, infusion pump,
jarum spinal, lampu kepala, otoscope set, tiang infus, tempat tidur, film viewer,
Pada ruang tindakan tersedia kelengkapan obat-obatan emergency
 Spoolhoek/Dirty Utility, luas sesuai kebutuhan dengan peralatan: Kloset leher angsa,
tinggi bibir kloset ± 80-100 m dari permukaan lantai, keran air bersih (Sink)
 Terdapat Toilet (petugas, pengunjung) @ KM/WC pria/ wanita luas ±2 – 3 m²
(min.untuk pasien dapat berjalan & maks. untuk pasien berkursi roda) dilengkapi
dengan Kloset, wastafel, bak air,pegangan pasien, gantungan infus,pintu toilet
membuka keluar.
  f.Ruang konsultasi/pemeriksaan Luas 12-24 m² dilengkapi dengan peralatan::    
bagi dokter:  Kursi Dokter, Meja Konsultasi,
 2 (dua) kursi hadap, lemari alat periksa & obat, tempat tidur periksa, tangga roolstool,
dan kelengkapan lain disesuaikan dengan kebutuhan tiap-tiap kliniknya
 Kelengkapan alat minimal tersedia: Spigmomanometer dewasa dan anak, Timbangan
dewasa, Timbangan anak, Stetoskop, Sarung tangan (bersih/steril),Termometer,
pengukur tinggi badan, Baterai/lampu senter ,Tongue spatel,
4

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O
 Tersedia wastafel:Air mengalir, dilengkapi dengan sabun dan tissue

Lanjutan
f.Ruang konsultasi/pemeriksaan
bagi dokter:
g.(Bila ada Klinik Gigi dan Mulut)
h.Pada klinik rawat jalan disarankan
mempunyai Ruang Penyuluhan (KIE)
i.Pada klinik rawat jalan agar
disediakan toilet
j. (Bila Ada Pelayanan Persalinan) :
 Tersedia tempat sampah di tiap ruang klinik sesuai standar (yang membuka dengan
diinjak), terpisah antara infeksius dan non infeksius dan tersedia safety box untuk
pembuangan medis benda tajam
Luas 24-30 m², dilengkapi dengan peralatan:Diagnostik Set (Sonde Half
Moon,Periodontal, Probe Ekscavator,Kaca Mulut ,Pinset ,Nier bekhan); Konservasi
Set(Mesin bur portable ,Contra Angle ,Bur (Round, Fissure, Inverted, Finier, Polier),Plastis
Instrumen ,Cement Spatula,Agata Spatula ,Cement Stoper,Water Syringe); Scalling Set
Universal scaller ,Set Alat pencabutan Gigi susu(Tang mahkota Anterior Susu rahang
atas,Tang Akar Susu rahang atas,Tang Mahkota Anterior Susu rahang bawah,Tang Akar
Susu rahang bawah,Tang Mahkota Posterior Susu rahang atas,Tang Mahkota Posterior
Susu rahang bawah); Alat pencabutan Gigi tetap(Tang mahkota Permanen Anterior
rahang atas,Tang Akar Permanen rahang atas,Tang Mahkota Permanen anterior rahang
bawah,Tang Akar Permanen rahang bawah);Alat Sterilisasi; Lain-lain/Alat
Penunjang(Tempat kapas bersih & Kotor,Tempat tampon/Cotton Roll Steril,Bak
Instrument Steril ukuran 20 x 30 cm,Gelas kumur ,Tempat disinfektan,Tempat pengaduk
semen,Alat Poles Glas Ionomer); Alat Peraga / KIE Keperawatan Gigi(Model Rahang dan
Sikat Gigi Poster: Flip Chart, Flash Chart yang mendukung Kesgilut,Model yang dapat
digunakan pada waktu konseling/ penyuluhan); Bahan(Sarung tangan,Masker ,Celemek,
handuk,Lap tangan,Kapas 0,25 kg,Tampon steril,Baskom,Ember + Tutup,Pumice ,Pasta
gigi, Lidocain Injectie / salf,Syringe lnjectie);obatan-obatan(Larutan antiseptic,Povidon
yodon,Disclosing Solution,Alkohol 70%,Bahan Tambalan Sementara,Zinc oxide Phospat
Cement Powder + Liquid,Glass lonomer Powder dan liquid ,Eugenol Liquid
,Chorethyl,Larutan fiour Sn F.0,08%,Bahan Sealant )
Luas Sesuai kebutuhan, dilengkapi dengan peralatan: Meja, kursi, Papan pengumuman
Toilet (petugas, pengunjung) @ KM/WC pria/ wanita luas ±2 – 3 m² (min.untuk pasien
dapat berjalan & maks. untuk pasien berkursi roda) dilengkapi dengan Kloset, wastafel,
bak air,pegangan pasien, gantungan infus,pintu toilet membuka keluar
Luas 4x4 m²
5

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O
Ruang Bersalin ,dengan
kelengkapan alat:
1. Spigmomanometer 1
2. Stetoskop 1
3. Body weighing/high scale 1
4. Doppler/fetal monitor 1
5. Forceps Naegele, kiellan Sesuai Kebutuhan
6. Gynaecological table 3-5
7. Examination lamp 3-5
8. USG 1
9. Suction pump 1
10. Vacuum ekstractor 1
11. Partus set Sesuai Kebutuhan
12. Delivery table Sesuai Kebutuhan
13. Curretage set 1
14. Oxygen set + flowmeter 1
15. Alat resusitasi dewasa 1
16. Alat resusitasi bayi 1
17. Infusion pump Sesuai Kebutuhan
18. Infant weighing scale 1
19. Infusion set 1
20. Minor surgery instrument set 1
21. CTG 1
22. Emergency light 1
23. Troly emergency 1
24.Pispot Sesuai Kebutuhan
25.Bahan habis Sesuai Kebutuhan
pakai:kasa,kapas,plester,perban
k. Ruang tindakan dengan  Dapat melakukan bedah kecil (minor) tanpa anestesi umum dan/atau spinal.
kelengkapan alat:  Ukuran 4 x 4 m²
1. Spuit Sesuai Kebutuhan
6

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O
2. Jarum No 12, 14, 20 Sesuai Kebutuhan
3. Jarum sirugi Sesuai Kebutuhan
4. Benang otot, benang sutra Sesuai Kebutuhan
6. Arteri klem 14 cm lurus Sesuai Kebutuhan

7. korentang Sesuai Kebutuhan

8. Pincet biasa Sesuai Kebutuhan
9. Pincet sirugi Sesuai Kebutuhan
10. Spigmomanometer dewasa dan masing-masing 1
anak
11. Baterai/lampu senter 1
12. Cateter Sesuai Kebutuhan
13. Basin kidney Sesuai Kebutuhan
14. Tongue spatel Sesuai Kebutuhan
15. Gunting lurus Sesuai Kebutuhan
16. Gunting perban Sesuai Kebutuhan
17. Gunting operasi Sesuai Kebutuhan
18. Dressing jar dan tutup Sesuai Kebutuhan
19. Instrumen aparatus Sesuai Kebutuhan
20. Sikat tangan Sesuai Kebutuhan
21. Pita pengukur tinggi 1
22. Lakan plastic Sesuai Kebutuhan
23. Spuit Glicerin 1
25. Scalpel 1
26. Irigator 1
27. Standar infus 1
28. Apparatus tempat korentang 1
29. Set infus Sesuai Kebutuhan
30.Tabung oksigen beserta dengan 1
selang dan manometernya
31.Tromol kasa kain steril (125x120 1
7

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O
mm)
32.Tromol kasa kain steril (150x150 1
mm)
33.Bahan habis Sesuai Kebutuhan
pakai:kasa,kapas,plester,perban

34.Alat resusitasi/ambubag untuk masing-masing 1

dewasa,anak dan bayi
35. Pispot pria dan wanita
l.Bila Ada Pelayanan Rawat Inap:
Ruang Rawat Inap
Sesuai Kebutuhan
Lokasi yang tenang, aman dan nyaman, tetapi tetap memiliki kemudahan aksesibiltas
atau pencapaian dari sarana penunjang rawat inap.
Bangunan rawat inap terletak jauh dari tempat-tempat pembuangan kotoran, dan
bising dari mesin/generator
Akses pencapaian ke setiap blok/ruangan harus dapat dicapai dengan mudah.
Pada tiap ruang rawat inap harus ada wastafel (air mengalir), dilengkapi dengan sabun
dan tisue.
Tersedia tempat sampah sesuai standar (yang membuka dengan diinjak), terpisah
Antara infeksius dan non infeksius dan tersedia safety box untuk pembuangan medis
benda tajam
Tersedia Komunikasi Khusus (telepon/Radiomedik)
 Kebersihan semua ruangan terjaga dengan baik
Pencahayaan/Ventilasi/Sirkulasi udara semua ruangan baik, disarankan menggunakan
sistem sirkulasi udara/ ventilasi udara alami.
Jumlah tempat tidur pasien pada Klinik rawat inap paling sedikit 5 (lima) buah dan
paling banyak 10 (sepuluh) buah.
Tipe ruang rawat inap:
 Ruang rawat inap 1 tempat tidur setiap kamar (VIP).
 Ruang rawat inap 2 tempat tidur setiap kamar (Kelas 1)
 Ruang rawat inap 4 tempat tidur setiap kamar (Kelas 2)
 Ruang rawat inap 6 tempat tidur atau lebih setiap kamar (kelas 3).
Ruangan terdiri dari:
1) Ruang Perawatan , kebutuhan ruang 1 tempat tidur min. 7,2 m² dilengkapi dengan
8

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O
Tempat tidur pasien, lemari, nurse call, meja, kursi, televisi, tirai pemisah bila ada,
(sofa untuk ruang perawatan VIP).
2) Nurse Station, luas 3-5 m²/ perawat dilengkapi dengan peralatan: Meja, Kursi, lemari
arsip, lemari obat, telepon/intercom alat monitoring untuk pemantauan terus
menerus fungsi2 vital pasien.

Lanjutan
l.Bila Ada Pelayanan Rawat Inap:
Ruang Rawat Inap
m.Klinik Rawat Jalan Dapat Memiliki
Ruang Farmasi & Klinik Rawat Inap
Wajib Memiliki Ruang Farmasi
3) Ruang Tindakan, luas 12-20 m² , dilengkapi dengan peralatan: Lemari alat periksa &
obat, tempat tidur periksa, tangga roolstool, wastafel, lampu periksa, tiang infus dan
kelengkapan lainnya.
4) Ruang Dokter Jaga , luas Sesuai kebutuhan, dilengkapi dengan peralatan: Tempat
tidur, sofa, lemari, meja/kursi, wastafel.
5) Ruang Loker luas Sesuai kebutuhan, dilengkapi dengan Loker&toilet (KM/WC)
6) Ruang Linen Bersih luas Min. 4 m² Lemari
7) Ruang Linen Kotor luas Min. 4 m² , dilengkapi dengan Bak penampungan linen kotor
8) Gudang Kotor (Spoolhoek/Dirty Utility) luas, 4-6 m² dilengkapi dengan Kloset leher
angsa, keran air bersih (Sink) , tinggi bibir kloset ± 80-100 m dari permukaan lantai
9) Toilet (petugas, pengunjung) @ KM/WC pria/ wanita luas ±2 – 3 m² (min.untuk
pasien dapat berjalan & maks. untuk pasien berkursi roda) dilengkapi dengan Kloset,
wastafel, bak air,pegangan pasien, bel pasien, gantungan infus,pintu toilet membuka
keluar.
10) Gudang Bersih, Luas Sesuai kebutuhan dilengkapi dengan lemari
11) Janitor/ Ruang Petugas Kebersihan luas Min. 4-6 m² dilengkapi dengan Lemari/rak
12) Ruang Perawatan Isolasi luas Min. 12 m²/tempat tidur dilengkapi dengan Tempat
tidur pasien, lemari, nurse call: Khusus untuk pasien-pasien tertentu harus
dipisahkan (Ruang Isolasi), seperti :Pasien yang menderita penyakit menular; Pasien
dengan pengobatan yang menimbulkan bau (seperti penyakit tumor, ganggrein,
diabetes, dan sebagainya);Pasien yang gaduh gelisah
Fasilitas untuk penyelenggaraan pelayanan langsung kepada pasien, distribusi obat dan
alat kesehatan dan manajemen dipisahkan.
Pelayanan PIO
Harus disediakan penanganan mengenai pengelolaan limbah khusus sitotoksis dan obat
9

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O
berbahaya untuk menjamin keamanan petugas, pasien dan pengunjung.
Gudang penyimpanan tabung gas medis (Oksigen dan Nitrogen) klinik diletakkan pada
gudang tersendiri (di luar bangunan instalasi farmasi).
Tersedia ruang khusus yang memadai dan aman untuk menyimpan dokumen dan arsip
resep.
Tersedia Pencatatan suhu untuk penyimpanan obat pada suhu tertentu
Tersedia wastafel (air mengalir), dilengkapi dengan sabun dan tisue.

Lanjutan
m.Klinik Rawat Jalan Dapat Memiliki
Ruang Farmasi & Klinik Rawat Inap
Wajib Memiliki Ruang Farmasi
Tersedia alat pemadam kebakaran setiap 20 M, berfungsi dengan baik, dilengkapi
dengan cara penggunaannya
Tersedia Komunikasi Khusus (telepon/Radiomedik)
 Kebersihan semua ruangan terjaga dengan baik
Ventilasi, pencahayaan semua ruangan terjaga dengan baik
Ruangan terdiri dari:
1) Ruang Peracikan Obat luas Min. 6 m²/ asisten apoteker dilengkapi dengan peralatan:
farmasi untuk persediaan, peracikan dan pembuatan obat, baik steril maupun non
steril.
2) Depo Bahan Baku Obat luas Sesuai kebutuhan, dilengkapi dengan Lemari/rak
Depo Obat Jadi luas Sesuai kebutuhan, dilengkapi dengan Lemari/rak
3) Gudang Perbekalan dan Alat Kesehatan luas Sesuai kebutuhan, dilengkapi dengan
Lemari/rak dan hygrometer untuk memantau suhu ruangan
4) Depo Obat Khusus (Ruang tempat penyimpanan obat khusus seperti untuk obat yang
termolabil, narkotika dan obat psikotropika, dan obat berbahaya), luas Sesuai
kebutuhan, dilengkapi dengan Lemari khusus , lemari pendingin dan AC, kontainer
khusus untuk limbah sitotoksis, dll
5) Ruang tunggu, luas sesuai kebutuhan, dilengkapi dengan kursi
6) Ruang Administrasi (Penerimaan dan Distribusi Obat), luas Sesuai kebutuhan,
dilengkapi dengan Alat tulis kantor, meja+kursi, loket, lemari, telepon, faksimili,
komputer, printer, dan alat perkantoran lainnya.
7) Konter Apotik Utama (Loket penerimaan resep, loket pembayaran dan loket
pengambilan obat), luas 3-5 m²/ petugas, dilengkapi dengan Rak/lemari obat, meja,
kursi, komputer, printer, dan alat perkantoran lainnya.
10

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O
8) Ruang PIO, luas sesuai kebutuhan, dilengkapi dengan sofa, lemari, meja/kursi
9) Ruang Tunggu luas 1-1,5 m²/ orang, dilengkapi dengan Tempat duduk, televisi
10) KM/WC (pasien, petugas, pengunjung), @ KM/WC pria/wanita luas 2 m² – 3 m² ,
dilengkapi dengan Kloset, wastafel, bak air

n. Klinik Rawat Jalan Dapat Memiliki Pelayanan laboratorium klinik umum pratama
Ruang Laboratorium & Klinik Rawat  Dinding dilapisi oleh bahan yang mudah dibersihkan, tidak licin dan kedap air setinggi
Inap Wajib Memiliki Ruang 1,5 m dari lantai (misalnya dari bahan keramik atau porselen).
Laboratorium Lantai dan meja kerja laboratorium dilapisi bahan yang tahan terhadap bahan kimia
dan getaran serta tidak mudah retak.
Akses masuk petugas dengan pasien/pengunjung disarankan terpisah.
Pada tiap-tiang ruang laboratorium dilengkapi sink (wastafel) untuk cuci tangan dan
tempat cuci alat, sabun dan tisue
Harus mempunyai instalasi pengolahan limbah khusus.
Tersedia Komunikasi Khusus (telepon/Radiomedik)
 Kebersihan semua ruangan terjaga dengan baik
Ventilasi, pencahayaan semua ruangan terjaga dengan baik
Ruangan terdiri dari:
1) Ruang Tunggu Pasien & Pengantar Pasien, luas 1-1,5 m²/ orang, dilengkapi dengan
Tempat duduk, televisi & Telp umum (bila klinik mampu),
2) Ruang Pengambilan Sample, luas Min. 6 m², dilengkapi dengan peralatan: Meja,
Kursi, jarum suntik dan pipetnya, container urin, timbangan, tensimeter.
3) Laboratorium Patologi Klinik, luas Min. 16 m², dilengkapi dengan peralatan: Meja lab,
sink, sentrifus, water bath, fotometer, electrolit analyzer, mikroskop
binikuler/monokuler, kamar hitung improved, neubauer, kamar hitung fuchs,
rosenthal, tensimeter, sentrifus mikrohematokrit, rotator VDRL, sterilisator/autoklaf
kecil, inkubator, oven, pipet LED, timbangan, stop watch, timer, termometer 0-150
derajat, bunsen burner, kawat ose, rak pipet + tips, rak tabung reaksi, pipet otomatik
11

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O
berbagai ukuran, tabung reaksi berbagai ukuran, pipet volumetrik berbagai ukuran,
pipet serologi, pipet pasteur, erlenmeyer, corong, gelas ukur, labu, cawan petri,
lemari es no frost, AC, meja, kursi dan alat-alat perkantoran.
4) Laboratorium Kimia Klinik , luas Min. 16 m², dilengkapi dengan peralatan: Meja lab,
sink, spektofotometer, sentrifus, water bath, densitometer for protein, analytical
balance, PH meter, micro hematokrit sentrifus, fotometer, water destilator,
precission balance

Lanjutan 5) Laboratorium Hematologi dan Uranalisis, luas Min. 16 m², dilengkapi dengan
n. Klinik Rawat Jalan Dapat Memiliki peralatan: Meja lab, sink, sentrifus, mikroskop, sentrifus hematokrit,
Ruang Laboratorium & Klinik Rawat haemocitometer, refractometer, water bath, laboratory refrigerator, glukometer,
Inap Wajib Memiliki Ruang spektropometer, rotator shaker, HB meter, washing instrument, dry sterilizer, oven,
Laboratorium lab incubator, micro plate reader, ultrasonic cleaner.
6) Gudang Regensia dan bahan Habis Pakai, luas 6-16 m², dilengkapi dengan
Rak/Lemari
7) Ruang Cuci, luas 6-9 m², dilengkapi dengan Lemari, sink
8) Ruang Petugas Laboratorium, luas 9-16 m², dilengkapi dengan Kursi, meja, sofa, rak
o. Klinik Rawat Inap Wajib Memiliki Pelayanan:
Ruang Gizi 1). Pelayanan gizi klinis
2). Pelayanan konsultasi/penyuluhan diet
Area mudah dicapai, dekat dengan Instalasi Rawat Inap sehingga waktu pendistribusian
makanan bisa merata untuk semua pasien.
Letak dapur diatur sedemikian rupa sehingga kegaduhan (suara) dari dapur tidak
mengganggu ruangan disekitarnya.
Mempunyai jalan dan pintu masuk sendiri.
Tersedia Komunikasi Khusus (telepon/Radiomedik)
 Kebersihan semua ruangan terjaga dengan baikVentilasi, pencahayaan semua ruangan
terjaga dengan baik
Tersedia menu 10 hari
Petugas gizi dilakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur
12

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O
Koki saat memasak menggunakan APD (tutup kepala, baju khusus untuk cook, dsb)
Ruangan terdiri dari:
1) Ruang Penerimaan dan Penimbangan Bahan Makanan, dilengkapi dengan Meja,
kursi, timbangan bahan makanan, dll
2) Ruang Penyimpanan Bahan Makanan Basah, dilengkapi dengan Freezer/kulkas
3) Ruang Penyimpanan Bahan Makanan Kering, dilengkapi dengan Lemari beras,
rak/palet/lemari
4) Ruang Persiapan (Ruang tempat mempersiapkan bahan makanan, misalkan
menyiangi, memotong-motong, area pencucian bahan makanan dapat dilaksanakan
pada ruang ini)
5) Ruang Pengolahan dan Penghangatan Makanan
Lanjutan 6) Ruang Pembagian/ Penyajian Makanan, dilengkapi dengan Meja saji, lemari simpan
o. Klinik Rawat Inap Wajib Memiliki plato, wastafel, dll
Ruang Gizi 7) Ruang Cuci perlengkapan makan dan minum lainnya, dilengkapi dengan Sink cuci
plato serta perlengkapan makan dan minum lainnya , shower & tempat cuci troli gizi,
rak peniris, dll
8) Ruang Penyimpanan Troli Gizidan Ruang Penyimpanan Peralatan Dapur dilengkapi
dengan Rak/lemari
9) Ruang Ganti Alat Pelindung Diri (APD), dilengkapi dengan Loker, kursi, cermin,
wastafel, dll dan Ruang Administrasi, dilengkapi dengan Meja, kursi, lemari
p. Klinik Rawat Jalan Dapat Memiliki Tersedia keran air bersih dengan kualitas dan tekanan aliran yang memadai, air panas
Ruang Laundry Dan Klinik Rawat untuk desinfeksi dengan desinfektan yang ramah terhadap lingkungan. Suhu air panas
Inap Wajib Memiliki Ruang Laundry mencapai 70◦C dalam waktu 25 menit (atau 95◦C dalam waktu 10 menit) untuk
pencucian pada mesin cuci.
Peralatan cuci dipasang permanen dan diletakkan dekat dengan saluran pembuangan
air limbah serta tersedia mesin cuci
Tersedia saluran air limbah tertutup yang dilengkapi dengan pengolahan awal (pre-
treatment) khusus laundry sebelum dialirkan ke IPAL klinik.
Untuk linen non-infeksius dibuatkan akses ke ruang pencucian tanpa melalui ruang
dekontaminasi.
Tidak disarankan untuk mempunyai tempat penyimpanan linen kotor.
Ruangan terdiri dari:
13

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O
1) Ruang Perendaman/ Dekontaminasi Linen, dilengkapi dengan Bak pembilasan awal,
bak perendaman dan bak pembilasan akhir, keran, sink
2) Ruang Cuci dan Pengeringan Linen, dilengkapi dengan Mesin cuci dan pengering
linen
3) Ruang Setrika & Lipat Linen , dilengkapi dengan Setrika, meja setrika, meja lipat
4) Ruang Penyimpanan Linen, dilengkapi dengan Rak/lemari
Gudang Bahan Kimia (Tempat menyimpan bahan-bahan kimia seperti deterjen dll),
dilengkapi dengan lemari
q.(Bila ada Ruang Radiologi): Izin Bapeten
Sirkulasi bagi pasien dan pengantar pasien disarankan terpisah dengan sirkulasi staf
Tersedia wastafel (air mengalir), dilengkapi dengan sabun dan tisue.

Lanjutan
q.(Bila ada Ruang Radiologi):
Tersedia tempat sampah sesuai standar (yang membuka dengan diinjak), terpisah
Antara infeksius dan non infeksius dan tersedia safety box untuk pembuangan medis
benda tajam
Tersedia Komunikasi Khusus (telepon/Radiomedik)
 Kebersihan semua ruangan terjaga dengan baik
Ruang konsultasi dilengkapi dengan fasilitas untuk membaca film.
Dinding/pintu mengikuti persyaratan khusus sistem labirin proteksi
radiasi/menggunakan timbal.
Ruangan gelap dilengkapi exhauste ruang
Persyaratan pengkondisian udara :
 Suhu sejuk dan nyaman lingkungan yaitu pada 22-26◦C dengan tekanan seimbang.
 Kelembaban udara pada ruang radiasi/pemeriksaan/penyinaran ialah antara 45-
60%.
 Tersedia pengelolaan limbah radiologi khusus.
Ketersediaan film badge/ TLD (Termo Luminance Dosimeter
) Ruangan terdiri dari:
1) Ruang Penerimaan, Pendaftaran, dan pengambilan hasil, luas 3-5 m²/ petugas
dilengkapi dengan Rak/lemari berkas, meja, kursi, komputer, printer, dan alat
perkantoran lainnya.
2) Ruang Pemeriksaan dan Konsultasi, luas sesuai Kebutuhan ,Meja, kursi, meja periksa,
14

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O
film viewer.
3) Ruangan Tunggu Pasien luas 1-1,5 m²/ orang dilengkapi dengan Tempat duduk,
televisi & Telp umum (bila RS mampu),
4) Ruang Tunggu Pasien Tirah Baring luas Min. 7.2 m²/ tempat tidur, dilengkapi dengan
Brankar/tempat tidur pasien
5) Ruang Pemeriksaan, terdiri dari ruang:
 General, luas Min. 12 m², dilengkapi dengan General X-Ray unit (bed dan
standing unit dengan bucky)
 Tomografi, luas Min. 12 m², dilengkapi dengan X-Ray Tomografi unit (bed dan/
standing unit dengan bucky)
 Fluoroskopi, luas Min. 12 m², dilengkapi dengan X-Ray Fluoroskopi unit, bed
unit dengan bucky

Lanjutan 6) Kamar gelap (Bila tidak menggunakan AFP (Automatic Film Processor) digital ataupun
q.(Bila ada Ruang Radiologi): AFP kering) terdiri dari 2 area; daerah basah dan daerah kering., luas Min. 6 m²,
dilengkapi dengan peralatan Automatic film processor (AFP), sink & waste liquid
container
7) Ruang Petugas, luas 3-5 m²/ petugas, dilengkapi dengan Alat tulis kantor, meja+kursi,
lemari, telepon, komputer, printer, dan alat perkantoran lainnya.
Ruang Ganti Petugas luas Sesuai Kebutuhan, dilengkapi dengan Loker, dilengkapi toilet.

r.Ruang Gudang Tempat Barang- Ukuran 4x5 m²

Barang Inventaris    
  C.Keadaan bangunan:      
a.Dinding Harus kuat dan tahan air, permukaan sebelah dalam harus rata, tidak mudah mengelupas
  dan mudah dibersihkan    
  b.Langit-langit Harus terbuat dari bahan yang tidak mudah rusak dan berwarna terang    
  c.Atap Tidak boleh bocor, terbuat dari genting/sirap atau bahan lainnya yang memadai    
  d.Lantai Tidak boleh lembab, terbuat dari ubin/semen/bahan lainnya yang memadai    
  D.Kelengkapan bangunan      
a.Sumber air Ada, sumber:PDAM/air tanah, memenuhi syarat kesehatan
     
15

N
PERINCIAN
O
b.fasilitas listrik
 
c.Ventilasi
d.Ventilasi mekanis
 
e.Lokasi
 
f.Alat pemadam kebakaran
 
g.Papan Nama klinik &Papan nama-
nama dokter yang bekerja berikut
nomor surat izin dan jam praktiknya
PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
Ada .............. KVA, Harus cukup terang, dapat menjamin pelaksanaan tugas.
Tersedia Genset ................ unit, masing-masing ................ KVA    
standar 1/3 x luas lantai ruangan
ada(AC 1 PK, Kipas angin, axhause fan) untuk tiap ruangan atau sesuai standar ruangan
yang ada disesuaikan dengan jenis pelayanan    
Tersendiri, tidak berbaur dengan tempat tinggal perorangan (apartemen, rumah toko,
rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis)serta kegiatan umum lainnya    
Tersedia alat pemadam kebakaran setiap 20 M, berfungsi dengan baik, dilengkapi dengan
cara penggunaannya.    
Ukuran 1,5x 1 m, huruf balok warna hitam dasar putih, tinggi huruf min 5 cm, dipasang di
depan klinik, di tempat yang mudah dilihat oleh masyarakat.

  h.Pengelolaan limbah:
  -Sarana pengelolaan limbah cair
-Sarana pengelolaan limbah padat
i. Tempat sampah rumah tangga
j.Untuk Klinik rawat inap wajib
memiliki ambulan
     
Ada IPAL    
Ada alat khusus(Insinerasi,Otoklaf, Microwave, Disinfeksi Kimia,Pirolisis Plasma), bila
tidak ada, mengadakan MOU dengan dengan Pihak ke 3
Ada, memenuhi syarat sanitasi
Ada ambulan

k. Uji Kalibrasi Peralatan medis Peralatan medis yang digunakan di Klinik harus diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh
institusi pengujian fasilitas kesehatan yang berwenang.
l.Sterilisator Ada, jumlah sesuai kebutuhan
III PELAYANAN:      
A. MEDIK:      
1. Pelayanan IGD      
2. Poli Umum      
16

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O
3. Poli Gigi      
5. Laboratorium      
6. Depo Farmasi      
7.Radiologi
8.Fisioterapi
B. NON MEDIK      
1. Gizi      
2. Laundry      
C.RAWAT INAP      
IV SOP      
1. SOP penyuluhan kesehatan Ada    
2. SOP pemeriksaan umum pada Ada
dewasa, anak, bayi    
3. SOP Pencegahan infeksi Ada
   
4. SOP semua tindakan medik dan Ada
perawatan yang diberikan    
5. SOP penanganan PMS/HIV/AIDS Ada    
6. SOP rujukan medik Ada    
V KELENGKAPAN REKAM MEDIK &  
MANAJEMEN SISTEM INFORMASI    
1. Informasi hak dan kewajiban Ada
pasien    
2. Informasi tarif/pembayaran Ada
  pasien    
  3. Informasi jenis pelayanan Ada    
4. Informasi persetujuan tindakan Ada
  (informed consent)    
  5. Buku register pasien Ada    
  6. Kartu status pasien Ada    
  7 .Formulir Resep Ada    
17

N
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN KETERANGAN
O
  8. Formulir surat keterangan sakit Ada    
  9. Formulir surat keterangan sehat Ada    
  10.Formulir rujukan Ada    
  11.Buku kunjungan harian Ada    
  12.Buku laporan tribulanan Ada    
  13.Daftar inventaris alat klinik, dll Ada    
14.Tempat penyimpanan status Ada
  pasien    
  15.Papan informasi Ada    
VI KELENGKAPAN SDM KLINIK      
  A. PIMPINAN KLINIK    
1. Nama :
2. SIP :
3. SK pengangkatan :

B. DAFTAR KETENAGAAN
STATUS
N MASA BERLAKU
JENIS TENAGA NAMA KEPEGAWAIA NO STR NO SIP/SIK KET
O SIP/SIK
N
1 Dokter penanggungjawab(minimal 1
orang) 1…………………………………………..          
2 Dokter Pelaksana Harian (minimal 2
1…………………………………………..          
orang/ dapat 1 orang merangkap
sebagai penanggungjawab) 2…………………………………………..          

3………………………………………….          

4………………………………………….          
3 Bila ada pelayanan gigi dan mulut:
1…………………………………………..
18

dokter gigi (minimal 1 orang)

2…………………………………………..
4 Perawat/Bidan (minimal 3-5 orang)
1…………………………………………..          

2…………………………………………..          

3………………………………………….          

4………………………………………….          

5………………………………………..

6…………………………………………..

7…………………………………………

8……………………………………….
STATUS
N MASA BERLAKU
JENIS TENAGA NAMA KEPEGAWAIA NO STR NO SIP/SIK KET
O SIP/SIK
N
5 Bila ada pelayanan kefarmasian:
Apoteker (minimal 1 orang) 1…………………………………………..          
6 Bila ada pelayanan kefarmasian:
Asisten Apoteker (minimal 1 orang) 1…………………………………………..          
 

2…………………………………………..

       
7 Bila ada pelayanan gizi: Tenaga Gizi
(minimal 1 orang, lulusan D III Gizi) 1…………………………………………..          
         
2…………………………………………..
19

6 Bila ada pelayanan laboratorium:

Tenaga Analis Kesehatan (minimal 1…………………………………………..          
1 orang, lulusan D III Analis
Kesehatan 2…………………………………………..          
7 Tenaga Kesehatan lain sesuai
Kebutuhan 1…………………………………………..          

2…………………………………………..          

3………………………………………….          

4………………………………………….
 
       
STATUS
N MASA BERLAKU
JENIS TENAGA NAMA KEPEGAWAIA NO STR NO SIP/SIK KET
O SIP/SIK
N
8 Tenaga Administrasi (minimal 2
orang) 1…………………………………………..          

2…………………………………………..          
9 Tenaga Lain (Supir Ambulance, dll)
1…………………………………………..          

2…………………………………………..          

3………………………………………….

4………………………………………….
20

VII. OBAT – OBATAN DI KLINIK

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
21

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

VIII. KEWAJIBAN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
22

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

IX. KESANGGUPAN MEMENUHI KEWAJIBAN

Saya sebagai Pimpinan/Penanggungjawab Klinik bersedia memenuhi kewajiban sesuai point IX diatas dalam jangka waktu sebagai berikut:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
23

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Majalengka,………………………………………………………………………………
Pimpinan/Penangungjawab Klinik…………………………………………..

Mengetahui Majalengka,……………………………………………………
KEPALA DINAS KESEHATAN, Yang Membuat Berita Acara:

X. KESIMPULAN
1. ……………………………………………………………….
Tidak/ dapat diberikan Rekomendasi Izin Operasional Klinik Pratama
NIP.
Demikian Berita Acara ini kami buat H. ALIMUDIN, S.Sos., M.M., M.M.Kes. dengan sesungguhnya dan penuh
Pembina Utama Muda
tanggungjawab.
NIP. 19610910 198203 1 015

2. ..……………………………………………………………..
NIP.

3. ……………………………………………………………….
NIP.

4. ……………………………………………………………….
NIP.
24

LAPORAN TRIWULAN KLINIK

1. Laporan kasus penyakit

No. Kasuspenyakit Golongan umur (tahun)

0-5 >5 - 15 > 15 - 40 > 40 - 60 >60
1
2
3
4
5
6
7
8
25

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

2. Laporan tindakan medik menurut golongan umur

No. Tindakan medik Golongan umur (tahun)

0-5 >5 - 15 > 15 - 40 > 40 - 60 >60
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
26

11
12
13
14
15
16

3. Laporan rawat inap:

a. BOR (Bed Occupancy Ratio)
b. ALOS (Average Length of Stay )
c. TOI (Turn Over Interval )