KEPUTUSAN

PIMPINAN KLINIK PRATAMA IBNU SINA

NOMOR : 01/SK/IV/2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH KLINIK PRATAMA IBNU SINA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA IBNU SINA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka proses penyusunan dokumen pelayanan

kesehatan yang bermutu, diperlukan pedoman dalam tata naskah yang
seragam dengan mengacu kepada peraturan yang berlaku;

b. bahwa dalam rangka penyusunan dokumen tersebut, maka perlu

dibakukan tata naskah dinas dalam suatu organisasi sebagai media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir

a dan b, perlu ditetapkan Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Ibnu
Sina tentang Pedoman Tata Naskah Klinik Pratama Ibnu Sina;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038):

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5036);

3. Undang-Undang Nomor 43 tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 152, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

4. Undang-Undang Nomor 5 tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 6,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009 tentang Tata

Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 1

 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan Dalam Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 tahun

2016 tentang Pedoman Teknis Pengorganisasian Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kabupaten/ Kota;

8. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2018

tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Arsip Nasional Republik
Indonesia;

9. Peraturan Bupati Jepara Nomor 19 tahun 2021 tentang Pedoman Tata

Naskah di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Jepara;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang

Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat , Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Prakrtik Mandiri Dokter Gigi.

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA IBNU SINA

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH PIMPINAN KLINIK
PRATAMA IBNU SINA

MEMUTUSKAN

KESATU : Pedoman Tata Naskah Pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini;

KEDUA : Dokumen-dokumen yang telah disusun sebelum tata naskah ini terbit,
tetap berlaku, dan bila ada perubahan atau revisi, maka menyesuaikan
dengan tata naskah yang berlaku;

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka
akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jepara
Pada tanggal : 3 April 2023
Pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina,

dr. Yusrotun

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 2

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK
PRATAMA IBNU SINA
NOMOR 01/SK/IV/2023
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
KLINIK PRATAMA IBNU SINA

PEDOMAN TATA NASKAH KLINIK PRATAMA IBNU SINA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi Klinik
Pratama Ibnu Sina adalah bagaimana mengatur sistem pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses implementasi akreditasi Klinik
Pratama Ibnu Sina dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyaratan Akreditasi Klinik Pratama Ibnu Sina. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Klinik Pratama Ibnu Sina secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan, Pedoman, Standar operasional
prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Klinik Pratama Ibnu Sinamemiliki acuan
dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Klinik Pratama Ibnu Sina.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standardisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi Klinik Pratama Ibnu
Sina.

2. Tujuan

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 3

 a. Tersedianya pedoman bagi pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan di Klinik Pratama Ibnu Sina dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi

b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi untuk melakukan pendampingan

pada Klinik Pratama Ibnu Sina,

c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi Klinik

Pratama Ibnu Sina.
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen dan tata naskah untuk persiapan akreditasi
Klinik Pratama Ibnu Sina.
C. Sasaran
a. Pendamping dan surveyor akreditasi Klinik Pratama Ibnu Sina.
b. Pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina, penanggungjawab, pelaksana dan Tim
Mutu/Akreditasi Klinik Pratama Ibnu Sina.
c. Pemerhati akreditasi Klinik Pratama Ibnu Sina
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Puskesmas, klinik, Laboratorium Kesehatan dan Unit Transfusi Darah,
tempat praktek mandiri dokter, dan tempat praktek mandiri dokter gigi.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
6. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017.
7. Keputusan Kepala Dinas Kabupaten Jepara Nomor 156 Tahun 2022 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman umum tata naskah di lingkungan Klinik meliputi pengaturan
tentang jenis, format, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 4

 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI KLINIK PRATAMA IBNU SINA

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
peroranganperlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Pimpinan
Klinik Pratama Ibnu Sina. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh Klinik Pratama Ibnu Sina untuk memenuhi standar
akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Klinik Pratama Ibnu Sina dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Klinik Pratama Ibnu Sina tersebut,
sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi di Klinik Pratama Ibnu Sina
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan(revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Klinik Pratama Ibnu Sina digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen
ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel“KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 5

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter, antara lain adalah:
1. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,
2. Rencana tahunan,
3. Kebijakan pimpinan klinik pratama ibnu sina ,
4. Pedoman/panduan mutu,
5. Standar operasional prosedur (SOP),
6. Panduan-panduan teknis,
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayananklinik dan perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung
lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 6

 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Pimpinan Klinik
Pratama Ibnu Sina yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/
panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik Pratama Ibnu Sina.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas KesehatanKabupaten/Kota.
Surat Keputusan pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat
disusun sebagai berikut:

1. Kop/ Kepala surat:

➢
Logo Klinik Pratama Ibnu Sina di sebelah pojok kiri atas, ketentuan :

o Size and rotate ; Height : 3,25 cm, Width : 2,78 cm

o Scale ; Height : 100% cm, Width : 100%
o Original Size ; Height :3,24 cm, Width : 2,78 cm

➢
Identitas Klinik dibagian tengah, berisi:

(a) Baris kesatu “KLINIK PRATAMA” (Arial, Ukuran 18, bold)

(b) Baris Kedua “ IBNU SINA

Ukuran 48, warna hijau)
“ ( Arial,

(c) Baris Ketiga: “Daren 03/01 Nalumsari, JeparaTelp (0291)

4244331(Calibri,Ukuran14)

➢
Spasi 1,15
➢
Kop surat di akhiri dengan garis tebal hitam “ “

2. Pembukaan diketik menggunakan huruf kapital Times New Roman ukuran 12 :

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 7

 a. Kebijakan : Peraturan / Keputusan pimpinan(sebutkan nama Klinik Pratama Ibnu
Sina
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik Pratama Ibnu Sina.
Nomor Dokumen garing (/)Kode Dokumen garing (/) Bulan pembuatan (/) tahun
pembuatan dokumen.

Contoh : 01/ SK/V/2022

c. Judul : diketik judul Peraturan / Keputusan tentang............

3. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
4) Diketik menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12,
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
5) Diketik menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12,
4. Diktum:

a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf

kapital Times New Roman ukuran 12;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital;

c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (pimpinan), seluruhnya ditulis

dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )

5. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua : dst

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 8

 b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan Materi kebijakan dapat dibuat
sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
c. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penandatangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) tanda tangan pejabat, dan
3) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
4) Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina ditandatangani
oleh pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina, dituliskan nama tanpa gelar.
5) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan / Surat
keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina
c. Lampiran dokumen, diketik di sebelah kanan atas menggunakan huruf kapital :

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA IBNU SINA)

NOMOR :...............................................................................................
TENTANG : …………………………………………………….( SPASI 1)
6) Ketentuan Tata Naskah Kebijakan/Surat Keputusan :
(a) Page Layout :
➢
Kertas F4
➢
Spasi 1,5 , justify (rata kanan kiri)
➢
Margin Kertas Normal (Top: 2,54 cm, Bottom: 2,54 cm, Left : 2,54 cm, Right:
2,54 cm)

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 9

 (b) Contoh dokumen Kebijakan terlampir.

7) Lain-lain

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina hingga adanya kebutuhan
revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke
luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 10
 Kata Pengantar
I. Pendahuluan

A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelengaraan Pelayanan

A. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 11

 4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a. Kepuasan pelanggan
b. Audit internal
c. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. Rencana Lima Tahunan Klinik
Sejalan dengan rencana strategis Klinik, Klinik Pratama Ibnu Sina perlu menyusun
rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan
target kinerja yang ditetapkan oleh Klinik Pratama Ibnu Sina.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Klinik bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, pimpinanKlinik bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Klinik melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 12

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik dapat disusun dengan sistematika sebagai
berikut:
Kata Pengantar

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Klinik
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
(1) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Klinik.
(2) Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
f. Tim melakukan analisis data
g. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaankegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan

Klinik
Klinik menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan jenis pelayanan

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 13

Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Klinik
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang
meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup

1. Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Klinik.

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Klinik adalah sebagai berikut:

a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari pimpinan
Klinik bersama dengan penanggung jawab upaya Klinik dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Klinik.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Klinik.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Klinik
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicatorkinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Pimpinan
Klinik.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Klinik.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 14

 Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor: diisi dengan nomor urut.

b. Pelayanan/Upaya Klinik: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan).
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat dan
sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiapkegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Pimpinan Klinik dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

D. Perencanaan Tingkat Klinik (PTK) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Klinik diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan
Klinik pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah
atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Klinik mencakup semua kegiatan upaya Klinik yang dilakukan di Klinik
dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 15

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Klinik (PTK).
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Klinik (PTK) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatan Klinik.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data
dan informasi yang tersedia di Klinik. Klinik perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Klinik.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan
rutin, sarana, prasarana dan operasional Klinik. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Klinik pada akhir bulan Januari tahun
berjalan (H).
2. Tahap persiapan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan Staff Klinik yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan. Pimpinan Klinik membentuk Tim Penyusun Perencanaan Tingkat
Klinik yang anggotanya terdiri dari staf Klinik.

b. Tahap analisis situasi.

Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Klinik melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Pimpinan Klinik. Data-data tersebut mencakup
data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Klinik).
3. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
di wilayah tersebut dan kemampuan Klinik.

Langkah penyusunan RUK, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.

Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusun PTK dan lintas sectoral Klinik melalui:
(1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat (community health analysis),
(2) Menetapkan urutan prioritas masalah,

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 16

 (3) Merumuskan masalah,
(4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.

b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, pengembangan yang meliputi:
(1) Kegiatan tahun yang akan datang,
(2) Kebutuhan sumber daya,
(3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secararinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana PelaksanaanKegiatan.
E. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Klinik

Pratama Ibnu Sina menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan. Sistematika penyusunan pedoman adalah sebagai berikut:
• Kertas F4
• Jenis tulisan Time New Roman
• Ukuran tulisan 12
• Spasi 1,5
• Margin Kertas Normal (Top : 2,54 cm, Bottom: 2,54 cm, Left : 2,54 cm, Right: 2,54
cm)
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:

1) Peraturan pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina
2) Setiap pedoman sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 17

 3) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Klinik Pratama Ibnu Sina dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
4) Format baku sistematika pedoman yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik Pratama Ibnu Sina
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik Pratama Ibnu Sina
BAB IV Struktur Organisasi Klinik Pratama Ibnu Sina
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1) Laporan Harian
2) Laporan Bulanan
3) Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 18

 BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Klinik dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Klinik Pratama Ibnu Sina yang
dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian.

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Klinik Pratama Ibnu Sina. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Klinik Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai
berikut:
1. Page Layout :
• Kertas F4
• Jenis tulisan Time New Roman
• Ukuran tulisan 12
• Spasi 1,5
• Margin Kertas Normal (Top : 2,54 cm, Bottom: 2,54 cm, Left : 2,54 cm, Right: 2,54

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 19

 cm)
2. Kerangka Acuan Kerja tidak memakai Kop Surat.
3. Judul Kerangka Acuan Kerja di tulis dengan Huruf Time New Roman, Ukuran 14,
Bold

4. Isi Kerangka Acuan Kerja ditulis dengan tulisan Arial , Ukuran 12, spasi 1,5.
5. Isi Kerangka Acuan Kerja diketik bagian menggunakan angka romawi: berisi
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan( Tujuan Umum, Tujuan Khusus)
IV. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan (Metode) Dan Sasaran Vi. Jadwal Pelaksanaan
VI. Monitoring, Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
VII. Pencatatan, Pelaporandan Evaluasi Kegiatan
6. Dokumen pengesahan untuk Kerangka Acuan Kerja terdapat Kota penetapan dokumen
(JEPARA) dan tanggal diterbitkan dokumen, di tanda tangani Pemegang Program/ Pelaksana
Program. Kemudian mengetahui pimpinanKlinik, Nama pimpinan( Huruf Besar , garis bawah
(Underline) dan tanpa gelar ) dan NIKpimpinan.
Adapun penjabaran isi kerangka acuan sebagai berikut :

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 20

untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu
dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:

Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna untuk
menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5) Time Bound
Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relative pendekmulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari satu tahun). Sasaran akan
lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Klinik.

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring, Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepadasiapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 21

 Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan
dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi

yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggara

G. Standar operasional prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis

yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraanaktivitas
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/
profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU
Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/ClinicalPathway.
Karena beranekaragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir dalam rangka menyeragamkan istilah, maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur“ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur(SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 22

 prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi Klinik Pratama
Ibnu Sina ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam
undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat
perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerjarutinterlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik
b. Mendokumentasi langkah-langkahkegiatan
c. Memastikan staf Klinik memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada
dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Klinik Pratama Ibnu Sina.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP.
Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SOP.
1) Kop/heading SOP
a) Page Layout :
 Kertas F4
 Jenis Time New Roman
 Tulisan Judul SOP ukuran 12, tulisan SOP ukuran 14, tulisan
Klinik Pratama Ibnu Sina, nama Pimpinan Klinik dan NIP
ukuran 10, tulisan penomoran, tanggal dan lain-lain ukuran 10
 Spasi 1,5
 Margin Kertas Normal (Top : 2,54 cm, Bottom: 2,54 cm, Left :
2,54 cm, Right: 2,54 cm)
 Logo Klinik di sebelah pojok kiri atas, ketentuan :

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 23

 o Size and rotate ; Height : 3,34 cm, Width : 2,63 cm
o Scale ; Height : 173% cm, Width : 131%

o Original Size ; Height :1,93 cm, Width : 2,01 cm

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
Contoh Format SOP terlampir.
c) Komponen SOP
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur/ Langkah- langkah
f. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
g. Unit terkait
h. Rekaman Historis Perubahan
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama
Klinik dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan
Pimpinan Klinik, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak diketik
menggunakan jenis huruf Times New Roman ukuran 12 spasi 1,5.

f. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo
bagi Klinik, logo yang dipakai adalah logo Klinik Pratama Ibnu Sina.

2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:

a. Heading hanya dicetak halaman pertama.
b. Kotak klinik diberi logo klinik pratama Ibnu sina
c. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor Dokumen: ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik Pratama Ibnu Sina.
Kode Dokumen garing (/) Nomor Dokumen garing (/) Kode Kelompok garing (/)
tahun pembuatan dokumen.
Contoh : SOP/01/UKP/2019
e. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f. Tangga terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakunya
KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 24
 SOP tersebut
g. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
h. Ditetapkan Pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina: diberi tandatangan pimpinan
Klinik Pratama Ibnu Sina dan nama jelasnya.
3) Isi SOP

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina yang
Menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan pimpinan Klinik No…. tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dan rekaman historis perubahan.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk tindakan
pelayanan klinis yang memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
prosesyang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 25

 (2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

h) Rekaman Historis Perubahan

Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yangmelakukan

pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
g. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhanterhadap SOP dapatdilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadaplangkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list:

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 26

 a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
b. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftartilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
f. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

∑𝑦𝑎
Compliance rate (CR) = ×100%
∑𝑦𝑎+𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘

2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Pimpinan Klinik Pratama Ibnu Sina.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 27

TATA NASKAH UMUM

1) Surat Tugas
a. Pengertian. Surat Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi tugas, yang memuat
apa yang harus dilakukan.
b. Susunan:
i. Kepala. Bagian kepala surat perintah/surat tugas terdiri dari:
1. kop surat yang ditandatangani oleh Pimpinan Klinik menggunakan
Logo Klinik dengan huruf kapital secara simetris;
2. kata “Surat Perintah/Surat Tugas”, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris; dan
3. nomor surat, berada di bawah tulisan “Surat Perintah/Surat Tugas”.
ii. Batang Tubuh. Bagian batang tubuh surat perintah/surat tugas terdiri dari
hal-hal sebagai berikut:
1. konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat perintah/surat tugas; dasar
memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat
perintah/surat tugas tersebut;
2. diktum dimulai dengan kata “Memberi Perintah/Memberi Tugas”,
secara simetris, diikuti kata “Kepada” di tepi kiri disertai nama dan
jabatan pegawai yang mendapat tugas; dan
3. dibawah kata “Kepada” ditulis kata “Untuk” yang berisi tentang
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
iii. Kaki. Bagian kaki surat perintah/surat tugas ditempatkan di sebelah kanan
bawah yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal surat perintah/surat tugas;
b) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan dicetak tebal,
diakhiri dengan tanda baca koma (,);
c) tandatangan pejabat yang menugasi;
d) nama lengkap pejabat disertai gelar, ditulis dengan huruf awal
kapital dan dicetak tebal; dan
e) Stempel klinik
c. Distribusi dan Tembusan
Surat perintah/surat tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
2) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 28

 dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, jabatan dan keterangan.
Contoh Format Surat Perintah/ Surat Tugas

2) Surat Keterangan
a. Wewenang dan Penandatanganan. Surat keterangan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat yang sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
i. Kepala. Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1. kop surat yang ditandatangani oleh Pimpinan Klinik menggunakan
Logo Klinik dengan huruf kapital secara simetris;
2. judul “Surat Keterangan” ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan nomor berada di bawah tulisan “Surat Keterangan”.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 29

 ii. Batang Tubuh. Bagian batang tubuh surat keterangan memuat beberapa
hal sebagai berikut:
1. pejabat yang menerangkan mengenai sesuatu hal;
2. peristiwa atau tentang seseorang yang diterangkan; dan
3. maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
iii. Kaki. Bagian kaki surat keterangan ditempatkan di sebelah kanan bawah
yang terdiri dari:
1. tempat dan tanggal surat keterangan;
2. nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan dicetak tebal,
diakhiri dengan tanda baca koma (,);
3. tandatangan pejabat yang menerangkan;
4. nama lengkap pejabat disertai gelar, ditulis dengan huruf awal
kapital dan dicetak tebal; dan
5. stemple klinik

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 30

 Contoh Surat Keterangan

3) Surat Undangan
a. Kewenangan. Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
i. Kepala. Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
1. kop surat yang ditandatangani oleh Pimpinan Klinik menggunakan
Logo Klinik dengan huruf kapital secara simetris;
2. nomor, sifat, lampiran dan perihal, diketik di sebelah kiri di bawah
kop surat undangan;

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 31

 3. tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar dengan nomor surat; dan
4. kata “Yth.” ditulis di bawah “Perihal”, diikuti dengan nama jabatan,
dan alamat yang dikirimi surat undangan. Jika yang dikirimi
undangan lebih dari satu, maka dapat dimasukkan ke dalam
lampiran.
ii. Batang Tubuh. Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
1. alinea pembuka;
2. isi surat undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan
acara; dan
3. alinea penutup.
iii. Kaki.Bagian kaki surat undangan ditempatkan di sebelah kanan bawah yang
terdiri dari:
1. nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan dicetak tebal,
diakhiri dengan tanda baca koma (,);
2. tandatangan;
3. nama lengkap pejabat disertai gelar, ditulis dengan huruf
4. awal kapital dan dicetak tebal;
5. cap dinas; dan
6. tembusan.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 32

 Contoh Surat Undangan

4) Surat Perjanjian
a. Wewenang dan Penandatanganan Surat perjanjian ditandatangani oleh pejabat dari
kedua belah pihak sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
i. Kepala. Bagian kepala surat perjanjian terdiri dari:
1. kop surat yang ditandatangani oleh Pimpinan Klinik menggunakan
Logo Klinik dengan huruf kapital secara simetris;
2. judul “Surat Perjanjian” ditulis dengan huruf kapital secara simetris
3. nomor berada di bawah tulisan “Surat Perjanjian”; dan

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 33

 4. kata “Tentang” ditulis di bawah nomor dengan huruf kapital secara
simetris.
ii. Batang Tubuh. Bagian batang tubuh surat perjanjian terdiri dari:
1. nama pihak yang terlibat dalam perjanjian; dan
2. ketentuan dalam perjanjian yang dituangkan dalam pasal-pasal.
iii. Kaki. Bagian kaki surat perjanjian berisi tanda tangan kedua belah pihak,
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. pihak pertama yang membuat surat perjanjian diletakkan di kanan
bawah, terdiri dari: nama jabatan, materai yang dibubuhi
tandatangan, dan nama lengkap pejabat/ penandatangan yang ditulis
dengan huruf awal kapital;
2. pihak kedua yang diletakkan di kiri bawah, terdiri dari: nama
jabatan, tanda tangan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf
awal kapital.
c. Distribusi. Surat perjanjian disampaikan kepada pihak yang berhak secara cepat
dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat perjanjian diikuti
dengan tindakan pengendalian.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 34

Contoh Format Surat Perjanjian

5) Surat Kuasa
a. Wewenang dan Penandatanganan. Surat kuasa dibuat oleh pejabat yang
memberikan kuasa, ditandantangani oleh pejabat yang memberikan kuasa dan
penerima kuasa sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
i. Kepala. Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
1. kop surat yang ditandatangani oleh Pimpinan Klinik menggunakan
Logo Klinik dengan huruf kapital secara simetris;
2. judul “Surat Kuasa” ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
3. nomor berada di bawah tulisan “Surat Kuasa”.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 35

 ii. Batang Tubuh. Bagian batang tubuh surat kuasa terdiri dari:
1. nama, jabatan dan alamat pihak yang memberikan kuasa dan pihak
yang diberi kuasa; dan
2. kata “Untuk” yang berisi tentang tugas yang harus dilaksanakan
oleh pihak yang diberi kuasa.
iii. Kaki. Bagian kaki surat kuasa berisi tanda tangan kedua belah pihak, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. pemberi kuasa diletakkan di kanan bawah, terdiri dari: nama
jabatan, materai yang dibubuhi tandatangan, dan nama lengkap
pejabat/penandatangan yang ditulis dengan huruf awal kapital; dan
2. penerima kuasa diletakkan di kiri bawah, terdiri dari tanda tangan
dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal kapital.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 36

Contoh Surat Kuasa

6) Surat Pengantar
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan. Surat pengantar dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat baik yang mengirim dan menerima sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Susunan.
i. Kepala. Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
1. kop surat yang ditandatangani oleh Pimpinan Klinik menggunakan
Logo Klinik dengan huruf kapital secara simetris;
2. tempat dan tanggal surat dibuat;
3. kata “Yth.” ditulis di bawah tempat dan tanggal surat, diikuti
4. dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat undangan
judul “Surat Pengantar” ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 37

 5. nomor berada di bawah tulisan “Surat Pengantar”.
ii. Batang Tubuh. Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari:
1. nomor urut;
2. jenis naskah dinas yang dikirim;
3. banyaknya naskah/barang; dan
4. keterangan.
iii. Kaki.Bagian kaki surat pengantar terdiri dari
1. pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
a. nama jabatan pembuat surat pengantar;
b. tanda tangan;
c. nama; dan
d. stemple klinik.
2. penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
a. tanggal penerimaan;
b. tanda tangan;
c. nama;
d. stemple klinik; dan
e. nomor telepon/faksimile penerima.
3. Hal yang Perlu Diperhatikan. Surat pengantar dikirim dalam dua
rangkap, lembar pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk
pengirim.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 38

 Contoh Format Surat Pengantar

7) Disposisi
a. Wewenang Disposisi. Wewenang pemberian disposisi dilaksanakan oleh pejabat
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
i. Kepala. Bagian kepala lembar diposisi terdiri dari:
1. kop surat yang ditandatangani oleh Pimpinan Klinik menggunakan
Logo Klinik dengan huruf kapital secara simetris; dan
2. tulisan Lembar Disposisi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
ii. Batang Tubuh. Bagian batang tubuh lembar disposisi berisi informasi
tentang surat yang masuk, terdiri dari:
1. nomor agenda/registrasi surat
2. Tanggal penerimaan;
3. tingkat keamanan;
4. tanggal penyelesaian;

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 39

 5. tanggal dan nomor surat;
6. pengirim surat;
7. ringkasan isi surat;
8. lampiran;
9. isi disposisi surat;
10. pelaksana disposisi; dan
11. paraf dari pejabat yang memberikan disposisi.
iii. Hal yang Perlu Diperhatikan. Ketika didisposisikan, lembar disposisi
merupakan satu kesatuan dengan surat masuk.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 40

 Contoh Format Surat Disposisi

8) Pengumuman
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Pengumuman dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Susunan
i. Kepala. Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
1. kop surat yang ditandatangani oleh Pimpinan Klinik menggunakan
Logo Klinik dengan huruf kapital secara simetris;
2. tulisan Pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris
dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
3. kata tentang, yang dicantumkan di bawah Pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris; dan
4. rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah kata Tentang.
ii. Batang Tubuh. Batang tubuh pengumuman terdiri dari:
1. alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2. peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
3. pemberitahuan tentang hal tertentu.
iii. Kaki. Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, terdiri dari:
1. tempat dan tanggal penetapan;

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 41

 2. nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan dicetak tebal,
diakhiri dengan tanda baca koma (,);
3. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
4. nama lengkap pejabat disertai gelar, ditulis dengan huruf
awalkapital dan dicetak tebal; dan
5. stemple klinik

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 42

Contoh Pengumuman

9) Laporan
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan.Wewenang pembuatan laporan
dilakukan oleh pejabat/staf yang diberi tugas. Laporan ditandatangani oleh
pejabat/staf yang diserahi tugas.
b. Susunan
i. Kepala. Bagian kepala laporan terdiri dari:
1. kop surat yang ditandatangani oleh Pimpinan Klinik menggunakan
Logo Klinik dengan huruf kapital secara simetris; judul “Laporan”
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2. nomor berada di bawah tulisan “Laporan”; dan
3. kata “Tentang” ditulis di bawah nomor dengan huruf kapital secara
simetris.
ii. Batang Tubuh. Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
1. pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
serta ruang lingkup dan sistematika laporan;

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 43

 2. kegiatan yang dilaksanakan, yang terdiri atas rincian pelaksanaan
kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, peserta,
narasumber, petugas dan anggaran;
3. hasil pelaksanaan kegiatan, berisi faktor yang mempengaruhi
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang muncul dan hal lain yang
perlu dilaporkan;
4. simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan pertimbangan;
dan
5. penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat
harapan/permintaan arahan/ucapan terima kasih.
iii. Kaki. Bagian kaki laporan ditempatkan di sebelah kanan bawah dan terdiri
dari:
1. tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2. nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan dicetak tebal,
diakhiri dengan tanda baca koma (,);
3. tanda tangan; dan
4. nama lengkap pejabat disertai gelar, ditulis dengan huruf awal
kapital dan dicetak tebal.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 44

 Contoh Format Laporan

10) Berita Acara

a. Wewenang dan Penandatanganan. Berita acara ditandatangani oleh pihak yang
terlibat dan disahkan oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan tugas, fungsi dan
tanggung jawabnya.
b. Susunan
i. Kepala. Bagian kepala berita acara terdiri dari:
1. kop surat yang ditandatangani oleh Pimpinan Klinik menggunakan
Logo Klinik dengan huruf kapital secara simetris;
2. judul Berita Acara ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
3. nomor berita acara.
ii. Batang Tubuh. Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1. tulisan Hari, Tanggal dan Tahun serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 45

 2. substansi berita acara;
3. keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan penutup yang
menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan sebenar-
benarnya.
iii. Kaki. Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan
para saksi.
iv. Hal yang Perlu Diperhatikan. Berita acara dapat disertai lampiran yang
berupa dokumen tambahan yang berisi antara lain laporan, notulensi,
memori, daftar seperti daftar aset/arsip yang terkait dengan materi muatan
suatu berita acara.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 46

Contoh Format Berita Acara

15. Notulen
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Notulen dibuat dan ditandatangani oleh notulis rapat dan diketahui oleh pejabat yang
memimpin rapat.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala notulen terdiri dari:
kop surat yang ditandatangani oleh Pimpinan Klinik menggunakan Logo Klinik dengan
huruf kapital secara simetris; dan
b) kata “Notulen”, ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
2) Batang Tubuh

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 47

 Bagian batang tubuh notulen terdiri dari hal-hal sebagai berikut:
a) informasi mengenai sidang/rapat seperti nama acara, tempat, waktu,
pemimpin serta peserta rapat;
b) pembahasan dan hasil sidang/rapat; dan
c) alenia penutup.
3) Kaki
Bagian kaki notulen terdiri dari:
a) nama jabatan, tandatangan, dan nama lengkap pejabat pemimpin
rapat/sidang yang diletakkan di bagian kiri bawah; dan
b) nama lengkap notulis dan tandatangan yang diletakkan di bagian kanan bawah

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 48

Contoh Format Notulen

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 49

 BAB IV
KEWENANGAN PENANDATANGANAN

A. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan dapat dilaksanakan
dengan menggunakan empat cara, yaitu:
1. Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang menandatangani surat
dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas
dan tanggung jawab pejabat yang bersangkutan. Tanggung jawab tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang. Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama jabatan
pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital pada setiap awalan kata,
didahului dengan singkatan a.n.
Contoh format atas nama

2. Pelaksanaan Tugas (Plt.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.), adalah sebagai
berikut:
1. pelaksanan tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani
naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian
lebih lanjut;
2. pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif
ditetapkan; dan
3. pelaksana tugas bertanggung jawab atas naskah dinas yang ditandatanganinya.

Contoh format pelaksana tugas

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 50

 BAB V
PENGENDALIAN NASKAH DINAS

Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan tahapan lanjutan dari

penciptaan naskah dinas. Pengendalian naskah dinas harus diikuti dengan tindakan yang meliputi
tahapan sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Masuk
1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari seseorang/perangkat
daerah/lembaga lain. Prinsip penanganan naskah dinas masuk adalah sebagai berikut:
a. penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di unit kearsipan atau unit lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan;
b. penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh petugas atau
pihak yang berhak menerima di unit kearsipan atau unit lain yang menyelenggarakan
fungsi kesekretariatan; dan
c. naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau staf unit pengolah
harus diregistrasikan di unit kearsipan atau unit lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai
berikut:
a. Penerimaan
Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan: sangat rahasia (SR), rahasia (R), terbatas (T),
biasa (B).
b. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk yang diterima dari petugas penerimaan yang telah dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi naskah dinas pada sarana
pengendalian naskah dinas. Registrasi naskah dinas meliputi:
a) nomor urut;
b) tanggal penerimaan;
c) tanggal dan nomor naskah dinas;
d) asal naskah dinas;
e) isi ringkas naskah dinas;
f) unit kerja yang dituju; dan
g) keterangan.
3) Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa:
a) buku agenda naskah dinas masuk;
b) kartu kendali; dan

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 51

 c) agenda elektronik.
c. Pengarahan
1) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat rahasia, rahasia dan terbatas
disampaikan langsung kepada unit pengolah yang dituju.
2) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori biasa/terbuka dilakukan dengan
membuka, membaca dan memahami keseluruhan isi dan maksud naskah dinas untuk
mengetahui unit pengolah yang akan menindaklanjuti naskah dinas tersebut.
d. Penyampaian
1) Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai dengan arahan dengan
bukti penyampaian naskah dinas.
2) Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi tentang:
a) nomor urut pencatatan;
b) tanggal dan nomor naskah dinas;
c) asal naskah dinas;
d) isi ringkas naskah dinas;
e) unit kerja yang dituju;
f) waktu penerimaan; dan
g) tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) buku ekspedisi; dan
b) lembar tanda terima penyampaian.
B. Naskah Dinas Keluar
1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke seseorang/perangkat
daerah/lembaga lain. Prinsip pengendalian naskah dinas keluar adalah sebagai berikut:
a. pengiriman naskah dinas keluar dipusatkan dan diregistrasi di unit kearsipan atau unit lain
yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan termasuk naskah dinas yang dikirimkan
langsung oleh pejabat atau staf unit pengolah.
b. sebelum diregistrasi harus dilakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan
naskah dinas, meliputi:
1) nomor naskah dinas;
2) stampel klinik;
3) tandatangan;
4) alamat yang dituju; dan
5) lampiran (jika ada).
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Naskah dinas keluar yang dikirim harus diregistrasikan pada sarana pengendalian naskah
dinas keluar.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 52

 2) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan registrasi naskah dinas
pada sarana pengendalian naskah dinas keluar. Informasi sarana pengendalian naskah
dinas keluar meliputi:
a) nomor urut;
b) tanggal pengiriman;
c) tanggal dan nomor naskah dinas;
d) tujuan naskah dinas;
e) isi ringkas naskah dinas; dan
f) keterangan.
3) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain dapat berupa:
a) buku agenda naskah dinas keluar;
b) kartu kendali; dan
c) agenda elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak naskah dinas dengan
sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas keluar ditandatangani
oleh pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang masuk dalam kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia dan terbatas harus diawasi secaraketat.
c. Pengiriman
1) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah dimasukkan ke dalam
amplop dengan mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah dinas sesuai dengan
kategori klasifikasi keamanan: Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatar (T) dan Biasa
(B).
2) Khusus untuk naskah dinas dengan kategori klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR),
Rahasia (R) dan Terbatas(T), dimasukkan ke dalam amplop kedua dengan hanya
mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap dinas.
3) Untuk mempercepat proses tindak lanjut naskah dinas dapat dikirimkan secara khusus
dengan menambahkan tanda ‘u.p’ (untuk perhatian) diikuti nama jabatan yang
menindaklanjuti di bawah nama jabatan yang dituju.
d. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus didokumentasikan oleh unit pengolah
dan unit kearsipan yang berupa sarana pengendalian naskah dinas dan pertinggal
naskah dinas keluar secara elektronik maupun manual.
2) Pertinggal naskah dinas keluar yang disimpan merupakan naskah dinas asli yang
diparaf oleh pejabat sesuai dengan jenjang kewenanganannya.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 53

 3) Penyimpanan pertinggal naskah dinas keluar diberkaskan menjadi satu kesatuan
dengan naskah dinas masuk yang memiliki informasi atau subyek yang sama.
C. Prosedur Pengendalian Dokumen Tata Naskah Khusus
Prosedur Pengendalian Dokumen ditetapkan oleh Pimpinan Klinik yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di klinik. Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self-assessment dalam pendampingan Akreditasi.
Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasdi dokumen sesuai
Standar Akreditasi yang sudah ada di klinik. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Klinik , Penanggung jawab Admen, dan Penanggung jawab UKM
dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu dengan
mekanisme sebagai berikut:
a) SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu,
b) Fungsi tim mutu di dalam penyusunan dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun
oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga dak terjadi duplikasi tumpang ndih
dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Pimpinan Klinik.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Pimpinan Klinik.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen
tersebut
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Pimpinan Klinik menunjuk salah satu anggota Tim Mutu sebagai Petugas pengendali dokumen
yang bertanggung jawab atas:
a) Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijaikan pengendali dokumen dengan ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Klinik membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang
dijadikan pedoman
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Klinik ABCD atau ketentuan penomoran bisa
menggunakan garis miring atau sistem digit.

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 54

 4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b) Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
c) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
 Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha sesuai pedoman tata naskah.
 Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
 Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi format
usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f) Mengarsip dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel
“Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di bagian Tata Usaha sesuai ketentuan yang berlaku tentang tata cara pengarsipan
dokunen yang diatur dalam pedoman /tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus
rapi sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan dan tidak
boleh dilubangi.
b) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit di klinik, dimana dokumen tersebut
dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Bagian Tata Usaha sehingga
di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja
c) Dokumen di unit upaya harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Revisi atau perubahan dokumen
a) Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai pejabat yang
berwenang
b) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 55

 BAB VI
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Klinik ini merupakan acuan bagi seluruh unit kerja di
lingkungan Klinik dalam menyusun dokumen penyelenggaraan tata naskah dan kearsipan
di Klinik.

Pimpinan Klinik

dr. Yusrotun

KLINIK PRATAMA IBNU SINA Page 56