KLINIK BHAKTI NUSANTARA

Alamat : Jl Arumsari, Sambiroto, Tembalang, Semarang.

Kode pos 50276 e-mail martinusa,sbn@gmail.com,
Telp. (024) 54321

KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK BHAKTI NUSANTARA
Nomor :……………………….

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM  KLINIK BHAKTI

NUSANTARA

PIMPINAN KLINIK BHAKTI NUSANTARA

Menimbang :
a. b a h w a untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan di fasilitas pelayanan
kesehatan khususnya puskesmas maka dipe
r l u k a n   e v a l u a s i   s e r t a  penyesuaian terhadap
formularium obat tingkat nasional dan kabupaten; 
b. bahwa dalam rangka penyusunan Formularium Klinik Bhakti
Nusantara perlu dibentuk Tim Penyusun;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan, sebagaimana
dimaksud  m a k a   p e r l u   m e n e t a p k a n   K e p u t u s a n   P i m
pinan Klinik Bhakti Nusantara tentang Tim
Penyusun Formularium Klinik Pratama anugerah Tahun
xxxx

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
 KLINIK BHAKTI NUSANTARA
Alamat : Jl Arumsari, Sambiroto, Tembalang, Semarang.
Kode pos 50276 e-mail martinusa,sbn@gmail.com,
Telp. (024) 54321

tahun 2020, tentang standar berusaha risiko;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24
tahun 2021, tentang Pedoman pelayanan kefarmasian di
Klinik;
4. Peraturan / Keputusan Pimpinan Klinik Nomor
xxxxxxxxxxxxxxx tentang Pelayanan Di Klinik Bhakti
Nusantara.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM 

KLINIK BHAKTI NUSANTARA

Kesatu Susunan keanggotaan Tim Penyusun Formular
ium Klinik Bhakti Nusantara
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan
ini

Kedua Tim Penyusun Formularium pada Surat Keputusan ini

mempunyai tugas sebagai berikut :
1 . K e t u a
a.Membantu Kepala Klinik Pratama anugera
h   d a l a m   m e l a k u k a n monitoring dan perencanaan
formularium 
b. Mengkoordinasikan kegiatan tim penyusun formularium
c.Melaporkan hasil tim penyusun formul
a r i u m ,   b e r u p a   d a f t a r   formularium
2.Sekretaris
a.Membantu ketua dalam penyelenggaraan
administrasi perencanaan penyusunan formularium
Klinik  
 KLINIK BHAKTI NUSANTARA
Alamat : Jl Arumsari, Sambiroto, Tembalang, Semarang.
Kode pos 50276 e-mail martinusa,sbn@gmail.com,
Telp. (024) 54321

b.Menyiapkan daftar kebutuhan untuk penyusunan

formularium
3 . A n g g o t a
Membantu ketua dalam melakukan perencanaan formularium
Klinik Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudianhari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : ….. …………………

pada tanggal : ………………………
PIMPINAN KLINIK BHAKTI NUSANTARA

Nama Pimpinan

LAMPIRAN:
KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK
NOMOR : ……………………….
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
PENYUSUN FORMULARIUM
KLINIK BHAKTI NUSANTARA

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT KLINIK BHAKTI NUSANTARA

No NAMA NIK JABATAN JABATAN DALAM TIM

KLINIK BHAKTI NUSANTARA
Alamat : Jl Arumsari, Sambiroto, Tembalang, Semarang.
Kode pos 50276 e-mail martinusa,sbn@gmail.com,
Telp. (024) 54321

PIMPINAN KLINIK BHAKTI NUSANTARA

Nama Pimpinan