DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KOTA MATARAM
PUSKESMAS PAGESANGAN
Jl. Majapahit No.3 Mataram Telp. (0370) 633101

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PAGESANGAN KECAMATAN MATARAM
NOMOR :

TENTANG TIM SUPERVISI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS PAGESANGAN KECAMATAN MATARAM

Menimbang : a. bahwa perubahan rencana operasional dimungkinkan

apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah
tentang upaya / kegiatan puskesmas maupun dari
hasil monitoring, supervisi dan pencapaian upaya /
kegiatan puskesmas;
b. bahwa revisi terhadap rencana harus dilakukan
dengan alasan yang tepat sebagai upaya
pencapaian yang optimal dari kinerja puskesmas;
c. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan
supervisi dipandang perlu menetapkan Tim
Supervisi;
d. bahwa sehubungan dengan poin diatas maka
dipandang perlu menetapkan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Pagesangan Kecamatan
Mataram tentang Tim Supervisi.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan
Pembangunan Nasional;
 

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
5. Peraturan Bupati Serang Nomor 26 Tahun 2013
tentang Pembentukan Organisasi Unit Pelaksana
Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat.
  

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PUSKESMAS PAGESANGAN

KECAMATAN MATARAM TENTANG TIM SUPERVISI.
Kesatu : Penetapan Tim Supervisi pada Puskesmas Pagesangan
Kecamatan Mataram sebagaimana tercantum pada
lampiran.
Kedua : Tugas dari Tim Penyusun Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP)
adalah sebagai berikut :
1. Menyusun dokumen supervisi;
2. Melaksanakan tahapan – tahapan supervisi;
3. Menyusun laporan hasil supervisi.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pagesangan
Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS PAGESANGAN
KECAMATAN MATARAM,

dr. Dewi Ayu Murniati

  

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PAGESANGAN KECAMATAN MATARAM
NOMOR : / / PKM
TENTANG : TIM PENYUSUN
SUPERVISI PUSKESMAS
PAGESANGAN
KECAMATAN MATARAM
A. Struktur Organisasi
KETUA : Hj. Bq. Karnawati, SH.
SEKRETARIS : Rawati L. Purba, SKM.
ANGGOTA : - drg. Suci Amirudin
- Henny Yuliany, S.Tr. Keb., Bdn.
- drg. Luh Rosdiana
B. Tugas Pokok
1. Menyusun dokumen perencanaan supervisi;
2. Melaksanakan tahapan – tahapan supervisi sebagai berikut :

a. Melakukan kunjungan ke poskesdes dan jaringan puskesmas;

b. Melakukan penilaian menggunakan daftar tilik / check liSt serta melakukan
identifikasi masalah apabila ada umpan balik berupa keluhan atau tanggapan dari
masyarakat;
c. Membuat laporan hasil supervisi dan menentukan RTL;
d. Membuat rangkuman hasil supervisi semua program;
e. Membahas hasil supervisi dan RTL pada lokakarya mini bulanan puskesmas.
3. Proses supervisi dilaksanakan setiap bulannya.
C. Tanggung Jawab
Tim penyusun PTP memiliki tanggungjawab membuat Standar Operasional Prosedur
(SOP) sampai dengan terbentuknya laporan supervisi.
D. Wewenang
1. Menyusun Kerangka Acuan Kerja (KAK);
2. Membuat gambaran perencanaan supervisi;
3. Menyusun jadwal supervisi;
4. Membuat rincian biaya yang dibutuhkan;
5. Mempersiapkan standar yang berkaitan dengan supervisi;
6. Melaporkan hasil supervisi kepada pegawai puskesmas dan menyampaikan RTL nya.
E. Tugas Integrasi
1. Menyusun profil UPT Puskesmas Kopo Kecamatan Kopo;
2. Menyusun Laporan Tahunan UPT Puskesmas Kopo Kecamatan Kopo.
 

Pagesangan,
KEPALA PUSKESMAS PAGESANGAN
KECAMATAN MATARAM,

dr. Dewi Ayu Murniati