PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALIBARU KULON

Jl. Jember No.39 Kalibaru Telp (0333) 897118 / 8581192
E-mail : pkmkalibaru@ymail.com. Kode Pos 68467
BANYUWANGI

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON KECAMATAN KALIBARU
NOMOR : / /PKM

TENTANG
TIM SUPERVISI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON KECAMATAN KALIBARU,

Menimbang : a. bahwa perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila

terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang upaya /
kegiatan puskesmas maupun dari hasil monitoring, supervisi
dan pencapaian upaya / kegiatan puskesmas;
b. bahwa revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan
yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja
puskesmas;
c. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan supervisi
dipandang perlu menetapkan Tim Supervisi;
d. bahwa sehubungan dengan poin diatas maka dipandang perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kalibaru
Kulon Kecamatan Kalibaru tentang Tim Supervisi.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2004
tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
5. Peraturan Bupati Serang Nomor 26 Tahun 2013 tentang
Pembentukan Organisasi Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON

KECAMATAN KALIBARU TENTANG TIM SUPERVISI.
Kesatu : Penetapan Tim Supervisi pada Puskesmas Kalibaru Kulon
Kecamatan Kalibaru sebagaimana tercantum pada lampiran.
Kedua : Tugas dari Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah sebagai berikut :
1. Menyusun dokumen supervisi;
2. Melaksanakan tahapan – tahapan supervisi;
3. Menyusun laporan hasil supervisi.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kopo
Pada tanggal : 03 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS KALIBARU
KULON KECAMATAN KALIBARU,

Hj.Yatianiningsih,Skep.Ns.Mkes
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS Kalibaru
KECAMATAN Kalibaru
NOMOR : / /PKM
TENTANG : TIM PENYUSUN SUPERVISI
PUSKESMAS KOPO KECAMATAN
KALIBARU

A. Struktur Organisasi
KETUA : Feni Feridiawati
SEKRETARIS : Sukmara Kurnia
ANGGOTA : - drg. Avlien Parlina
- Hj. Dewi Kuraesin, S.Kep, Ns.
- dr. Mohamad Yustiana
- Siti Nuraeni, S.KM.
B. Tugas Pokok
1. Menyusun dokumen perencanaan supervisi;
2. Melaksanakan tahapan – tahapan supervisi sebagai berikut :
a. Melakukan kunjungan ke poskesdes dan jaringan puskesmas;
b. Melakukan penilaian menggunakan daftar tilik / check list serta melakukan
identifikasi masalah apabila ada umpan balik berupa keluhan atau
tanggapan dari masyarakat;
c. Membuat laporan hasil supervisi dan menentukan RTL;
d. Membuat rangkuman hasil supervisi semua program;
e. Membahas hasil supervisi dan RTL pada lokakarya mini bulanan
puskesmas.
3. Proses supervisi dilaksanakan setiap bulannya.
C. Tanggung Jawab
Tim penyusun PTP memiliki tanggungjawab membuat Standar Operasional
Prosedur (SOP) sampai dengan terbentuknya laporan supervisi.
D. Wewenang
1. Menyusun Kerangka Acuan Kerja (KAK);
2. Membuat gambaran perencanaan supervisi;
3. Menyusun jadwal supervisi;
4. Membuat rincian biaya yang dibutuhkan;
5. Mempersiapkan standar yang berkaitan dengan supervisi;
6. Melaporkan hasil supervisi kepada pegawai puskesmas dan menyampaikan
RTL nya.
E. Tugas Integrasi
1. Menyusun profil UPT Puskesmas Kopo Kecamatan Kopo;
2. Menyusun Laporan Tahunan UPT Puskesmas Kopo Kecamatan Kopo.

Kopo, 03 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS
KOPO KECAMATAN KOPO,

SITI JUHAENI