PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP JABUNG
Alamat : Jl raya Jabung, Desa Jabung, Kec.Jabung Kode Pos 34384
Email : pkmjabung614@gmail.com Telp : 0819 2800 8524
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JABUNG
NOMOR : 445/ V /UPTD-10/SK/I/2023

TENTANG
TIM SUPERVISI

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP JABUNG

Menimbang a. bahwa perubahan rencana operasional

: dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan
pemerintah tentang upaya / kegiatan puskesmas
maupun dari hasil monitoring, supervisi dan
pencapaian upaya / kegiatan puskesmas;
b. bahwa revisi terhadap rencana harus dilakukan
dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian
yang optimal dari kinerja puskesmas;
c. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan
supervisi dipandang perlu menetapkan Tim
Supervisi;
d. bahwa sehubungan dengan poin diatas maka
dipandang perlu menetapkan Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Jabung Kecamatan Jabung
tentang Tim Supervisi.

Mengingat 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36

: Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan
Pembangunan Nasional;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Puskesmas
 MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JABUNG

: KECAMATAN JABUNG TENTANG TIM SUPERVISI.
Kesatu Penetapan Tim Supervisi pada UPTD Puskesmas
: Jabung Kecamatan Jabung sebagaimana tercantum
pada lampiran.
Kedua Tugas dari Tim Penyusun Perencanaan Tingkat
: Puskesmas (PTP) adalah sebagai berikut :
1. Menyusun dokumen supervisi;
2. Melaksanakan tahapan – tahapan supervisi;
3. Menyusun laporan hasil supervisi.
Ketiga Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
: dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jabung
Pada tanggal : Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS
JABUNG,

ITA NURSANTI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
JABUNG
NOMOR : 445/ /UPTD-10/I/2023
TENTANG : TIM PENYUSUN SUPERVISI UPTD
PUSKESMAS JABUNG

A. Struktur Organisasi
KETUA : Ita Nursanti,S.Kep,Ners
SEKRETARIS : Rostami S.Kep,Ners
ANGGOTA : - dr Sanggam M S
- Ners.Iskandar Syapari,S.Kep,Ners
- dr. Tri Agung Sanjaya
- Fitria Oktaviani Amd.Keb.
- Hendra,Amd.Kep
-
B. Tugas Pokok
1. Menyusun dokumen perencanaan supervisi;
2. Melaksanakan tahapan – tahapan supervisi sebagai berikut :
a. Melakukan kunjungan ke poskesdes dan jaringan puskesmas;
b. Melakukan penilaian menggunakan daftar tilik / check list serta
melakukan identifikasi masalah apabila ada umpan balik
berupa keluhan atau tanggapan dari masyarakat;
c. Membuat laporan hasil supervisi dan menentukan RTL;
d. Membuat rangkuman hasil supervisi semua program;
e. Membahas hasil supervisi dan RTL pada lokakarya mini
bulanan puskesmas.
3. Proses supervisi dilaksanakan setiap bulannya.
C. Tanggung Jawab
Tim penyusun PTP memiliki tanggungjawab membuat Standar
Operasional Prosedur (SOP) sampai dengan terbentuknya laporan
supervisi.
D. Wewenang
1. Menyusun Kerangka Acuan Kerja (KAK);
2. Membuat gambaran perencanaan supervisi;
3. Menyusun jadwal supervisi;
 4. Membuat rincian biaya yang dibutuhkan;
5. Mempersiapkan standar yang berkaitan dengan supervisi;
6. Melaporkan hasil supervisi kepada pegawai puskesmas dan
menyampaikan RTL nya.

E. Tugas Integrasi
1. Menyusun profil UPTD Puskesmas Jabung
2. Menyusun Laporan Tahunan UPTD Puskesmas Jabung.

Jabung, Januari 2023

KEPALA UPTD
PUSKESMAS JABUNG

ITA NURSANTI