PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEJAGOAN
Jln. Kenanga Pejagoan, Telp (0287) 382178 Pejagoan Kode Pos 54361
email : puskesmasjagoan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSKESMAS PEJAGOAN
NOMOR : 440.1 / / KEP/2019

TENTANG

PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS PEJAGOAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSKESMAS PEJAGOAN KABUPATEN KEBUMEN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan tugas dan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat di pandang perlu
menetapkan Tim Audit Internal di UPTD Puskesmas Pejagoan;
b. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan Pelayanan
Kesehatan dimaksud point a, dipandang perlu
menetapkannya dalam surat keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Pejagoan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Undang-undang Nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional;
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
 Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 Tentang
3. Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan
Negara;
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang
4. Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
5. Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 nomor 1423);
Permenkes Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
6. Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSKESMAS PEJAGOAN TENTANG TIM AUDIT INTERNAL
KESATU : Menunjuk nama pada lampiran keputusan ini sebagai Ketua
dan Anggota Tim Audit Internal;
KEDUA : Uraian tugas Tim Audit Internal pada DIKTUM KESATU
adalah sebagai berikut :
1. Memahami Standar/kriteria/instrumen yang digunakan
untuk melaksanakan audit internal
2. Menyusun instrumen audit
3. Melaksanakan audit internal:
4. Menyusun audit plan.
5. Menginformasikan rencana audit pada unit yang akan
diaudit.
6. Melakukan audit sesuai jadwal yang ditetapkan.
7. Mengukur tingkat kesesuaian terhadap standar/criteria
secara objektif.
8. Menyepakati tindak lanjut dengan auditee
 9. Menyampaikan laporan hasil audit internal kepada Ketua
Tim Mutu dan kepada Kepala UPTD Puskesmas.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan

ini dibebankan kepada anggaran yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
KEEMPAT : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diperbaiki sebagaimana mestinya;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Pejagoan
Pada tanggal April 2019
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS PEJAGOAN

TIMBUL PRANOTO

Tembusan : Disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen;
2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha ;
3. PNS yang bersangkutan

Lampiran I Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis

 Daerah Puskesmas Pejagoan
Nomor : 440.1/ /KEP/2019
Tentang : Penetapan Struktur Tim Audit
Internal UPTD Puskesmas Pejagoan

STRUKTUR TIM AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS PEJAGOAN

Penaggungjawab : dr.Timbul Pranoto, M.Sc

Ketua : Dewi Sulistyawati, S.ST.MM
Sekretaris : Alvi Nur Azizah, SKM
Anggota : 1. Arrum Anggelina W Amd.Keb
2. Gunowo, Amd.Perkes
3. Andri Martanti, Amd.keb
4. Alvi Nur Azizah, SKM
5. Dian Fitriawati, Amd.Keb
6. Aqiyah Andi P, Amd.Kep

Ditetapkan di Pejagoan
Pada tanggal : April 2019
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS PEJAGOAN

TIMBUL PRANOTO