PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOGOLOYO
Jl Raya Jogoloyo Kabupaten Jombang
Kode Pos : 61483, Telp. (0321) 49890350
Email : jogoloyopuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JOGOLOYO

KABUPATEN JOMBANG
Nomor : 188.4 / / 415.17.26 /2020

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS JOGOLOYO

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA PUSKESMAS JOGOLOYO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka akan dilaksanakannya akreditasi di

Puskesmas Jogoloyo, maka dipandang perlu dibentuk Tim
Audit Internenal Puskesmas Jogoloyo.
b. Bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu keputusan Kepala Puskesmas Jogoloyo.

Mengingat 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan ( Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 44,tambahan
lembaran Negara republim Indonesia Nomor 5063) ;
2. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 44,tambahan
lembaran Negara republik Indonesia Nomor 5607) ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423)
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 68)

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang

Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
 Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Pedoman Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
9. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 24 Tahun
2016 tentang Tugas pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan
10. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 60
Tahun 2019 Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
11. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 61
Tahun 2019 Standar Pelayanan Minimal Badan Layanan
Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
12. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 62
Tahun 2019 Rencana Strategis Badan Layanan Umum
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
13. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang Nomor 1 Tahun 2018 Tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi serta Tata
Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang Nomor 188/3340/415.17/2020 Tentang
Penetapan Target Indikator dan Definisi Operasional
Dalam Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Kabupaten Jombang

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEMBENTUKAN

n TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS JOGOLOYO KABUPATEN
JOMBANG
Pertama : Pembentukan Tim Audit Internal Puskesmas Jogoloyo dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini.

Kedua : Tim Audit Internal sebagaimana dikmaksud pada dictum pertama

keputusan ini terdiri dariKoordinator AMI, SEKRETARIS Audit,
Lead Auditor Administrasi, Lead Auditor Usaha Kesehatan
Masyarakat, Lead Auditor Upaya Kesehatan Perorangan dan
auditor
Ketiga : Tim Akreditasi yang tersebut dalam dictum kedua, mempunyai
tugas
1. Coordinator AMI
a. Bertanggungjawab penyusunan, penerapan,
pemeliharaan system management mutu dan melakukan
tinjauan yang efektif, dari system mutuyang telah
 ditetapkan
b. Merencanakan dan memantau program Audit Internal
c. Mengidentifikasi dan mengelola program-program untuk
perbaikan system mutu
d. Mengevaluasi kebijakan dan praktek yang diajukan
apakah telah memenuhi Persyaratan Akreditasi
Puskesmas Sesuai dengan jasa yang ditawarkan,
Ditetapkan dengan benar, Ketidaksesuaian telah
diperbaiki
e. Melaporkan kepada ketua akreditas dari penerapan
system management mutu dan kebutuhan untuk
peningkatan
f. Menyiapkan pedoman mutu untuk disahkan oleh ketua
akreditasi
g. Memastikan pembangkitan kesadaran tentang
persyaratan pelanggan pada seluruh komponen
organisasi
2. Sekretariat
a. Pengendalian Dokumen
Baru diterbitkan
Perubahan
Distribusi
Penomoran
b. Memelihara dokumen seperti :
Daftar Induk
Rekaman
Laporan Audit
Notulen selama penerapan system mutu
c. Mengkoordinasi jadwal pertemuan Tim Audit
d. Memformulasikan pelaksanaan training yang berkaitan
dengan penerapan Akreditasi Puskesmas
e. Memonitoring penerapan dan dan melaporkan ke
koordinotor AMI
f. Sebagai penghubung antara organisasi dengan
konsultan
3. Auditor
a. Merencanakan program audit
b. Menetapkan criteria audit
c. Melaksanakan internal audit
d. Melakukan verivikasi dan melaporkan hasil verivikasi
4. Lead Auditor
a. Memastikan bahwa alur (Flow Proces) dan keterkaitan
antar seksi dalam penyusunan dokumen mutu
berlangsung dengan baik
b. Memastikan tanggung jawab dan wewenang dari setiap
aktivitas kerja dalam penerapan system managemen
 mutu
c. Mengkoordinir pencapaian dan tindak lanjut penerapan
system managemen mutu
d. Memastikan dan menetukan target pencapaian sasaran
mutu dari masing-masing departemen
Keempat : Memberikan biaya pelaksanaan tugas Tim Audit Internal dengan
dictum Kedua. Keputusan ini dibebankan kepada anggaran
Pendapatan dan Belaja Puskesmas Jogoloyo
Kelima : Akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya apabila
terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini
Keenam : Keputusan ini berlaku tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : JOMBANG
Pada Tanggal : 11 April 2020

KEPALA PUSKESMAS JOGOLOYO

RIZKIE KOERNIAWATI
LAMPIRAN I
KEPALA PUSKESMAS JOGOLOYO
NOMOR :
TENTANG PEMBENTUKAN TIM AUDIT
INTERNAL PUSKESMAS JOGOLOYO

I. STRUKTUR TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS JOGOLOYO

KETUA TIM AUDIT INTERNAL

ERNA ROHMIASIH, S. Tr. Keb.

SEKRETARIS
RENA DEVILA, Amd. Keb.

AUDITOR AUDITOR
ENI SUSILOWATI, S. Tr. Keb. EMILDA S. Y., Amd. Keb.