PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMOBITO
JL. Raya Sumobito Nomor 568, Kec. Sumobito, Kab. Jombang (61483)
Telp. (0321) 4890041/491975 Email : puskesmassumobito@gmail.com
Website : www.puskesmassumobito.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMOBITO

NOMOR : 188.4/111/415.17.25/2019
TENTANG
PERUBAHAN KETIGA ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/111/415.25.25/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AUDIT INTERNAL

KEPALA PUSKESMAS SUMOBITO,

Menimbang : a. bahwa peningkatan kinerja puskesmas dilakukan secara

berkesinambungan, jika hasil pelayanan atau hasil
upaya/kegiatan tidak mencapai target maka dilakukan
perbaikan berupa koreksi maupun tindakan preventif;
b. bahwa untuk menjamin peningkatan kinerja dan mutu
pelayanan Puskesmas perlu dibentuk Tim Audit Internal;
c. bahwa berdasarkan kajian atas Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Sumobito Nomor 188.4/111/415.17.25/
2018 tentang Pembentukan Tim audit internal sudah
tidak sesuai lagi dengan situasi dan kondisi saat ini;
d. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, b dan c, perlu menetapkan perubahan atas
Pembentukan Tim Audit Internal.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18
tahun 2016 tentang Perangkat Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat;
8. Peraturan Bupati Jombang Nomor 69 tahun 2018
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Jombang;
 9. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Nomor 1 Tahun 2016 tentang Penilaian Kinerja
Puskesmas Tahun 2017-2019;
10. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang Nomor 188/5309/415.17/2018 tentang
Perubahan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang Nomor 188/2980/415/17/2018
tentang Penetapan Terget Indikator dan Definisi
Operasional Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten Jombang;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMOBITO NOMOR :

188.4/111/415.17.25/2019 TENTANG PERUBAHAN KETIGA
ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NOMOR :
188.4/111/415.17.25/2018 TENTANG PEMBENTUKAN TIM
AUDIT INTERNAL
KESATU : Susunan Tim Audit Internal sebagaimana tercantum dalam
lampiran I yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab Tim Audit
Internal sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu
tercantum dalam lampiran II yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KETIGA : Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas Sumobito ini
berlaku, Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sumobito
Nomor 188.4/111/415.17.25/2018 tentang Pembentukan
Tim Audit Internal dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 02 Februari 2019
Plt.KEPALA PUSKESMAS SUMOBITO

dr. WIBOWO
Penata Tk.I
NIP. 196104031989021004
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Sumobito
Nomor : 188/111/415.17.25/2019
Tanggal : 02 Februari 2019
Tentang : Pembentukan Tim Audit Internal

TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SUMOBITO

No. Nama Unit Jabatan

1 Dwi Ratna O. Bidan Ketua Tim Audit

2 2 Sri Hardi Rahayu Bidan Anggota Tim Audit

66 3 Rake Widjayanto Perawat Anggota Tim Audit

66 4 Lina Yulia A. Nutrisionis Anggota Tim Audit

5 F. Rista Milani Administrasi Anggota Tim Audit

Plt.KEPALA PUSKESMAS SUMOBITO

dr. WIBOWO
Penata Tk.I
NIP. 196104031989021004
 Lampiran II: Keputusan Kepala Puskesmas Sumobito
Nomor : 188/111/415.17.25/2019
Tanggal : 02 Februari 2019
Tentang : Pembentukan Tim Audit Internal

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB TIM AUDIT

INTERNAL PUSKESMAS SUMOBITO

URAIAN TUGAS :
1. Memahami standar/kriteria dan instrumen yang digunakan untuk
melakukan audit internal.
2. Melakukan audit internal, yaitu :
a. Menyusun rencana audit
b. Menyusun instrumen audit
c. Menginformasikan rencana audit kepada unit kerja yang akan
diaudit
d. Melakukan audit sesuai dengan jadwal
e. Mengukur tingkat kesesuaian fakta terhadap standar/kriteria audit
secara obyektif
f. Menyepakati tindak lanjut dengan pihak yang diaudit
g. Menyampaikan hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas

WEWENANG :
1. Membuat Standar Operasional Prosedur Audit Internal.

TANGGUNG JAWAB :
1. Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab kepada kepala Puskesmas
Sumobito.
2. Tim audit berkoordinasi dengan Tim Manajemen Mutu dalam Rapat
Tinjauan Manajemen.
3. Tim secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya
terhadap pelaksanaan Audit Internal di Puskesmas Sumobito

Plt.KEPALA PUSKESMAS SUMOBITO

dr. WIBOWO
Penata Tk.I
NIP. 196104031989021004