PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBOROKRAPYAK BANYUURIP
Alamat: Desa Seborokrapyak Kec. Banyuurip, Kab. Purworejo
Kode Pos: 54171 Telp. 085100310977
Email: puskesmas.seborokrapyak@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEBOROKRAPYAK BANYUURIP
NOMOR : 440.1//2022

TENTANG
PEMBENTUKKAN TIM AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS SEBOROKRAPYAK BANYUURIP TAHUN 2022

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SEBOROKRAPYAK BANYUURIP

Menimbang : a. bahwa kegiatan perbaikan kinerja Puskesmas

dilakukan melalui audit internal yang
terencana sesuai dengan masalah kesehatan
prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun
rencana pengembangan pelayanan;
b. bahwa audit internal merupakan salah satu
mekanisme pengawasan dan pengendalian
yang dilakukan secara sistematis oleh tim
audit internal yang dibentuk oleh kepala
Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b
perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Seborokrapyak Banyuurip tentang
Pembetukkan Tim Audit Internal Puskesmas;
d. bahwa dengan ditetapkannya Keputusan
Puskesmas Seborokrapyak Banyuurip Nomor
807/020-I/SK-R1/PKM-BJ/2023, maka
Keputusan Kepala Puskesmas Seborokrapyak
Banyuurip Nomor
449.4/25/PKM-BJ.A/I/2018 dinyatakan
tidak berlaku lagi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaga
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia
Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Tekhnis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
 (Berita Negara Republik 2 Indonesia Tahun 2019
Nomor 68);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia
Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Tranfusu Darah, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2022 Nomor 1207);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor HK.07.01/MENKES/165/2023
Tentang Standar Akreditasi Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Menetapkan Tim Audit Internal Puskesmas

Seborokrapyak Banyuurip Sebagaimana Terlampir.
Kesatu : Audit internal merupakan salah satu mekanisme
pengawasan dan pengendalian yang dilakukan
secara sistematis oleh tim audit internal Puskesmas
Seborokrapyak Banyuurip dengan uraian tugas dan
tanggung jawabnya sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kedua : Hasil temuan audit internal disampaikan kepada
kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu dan
tim mutu Puskesmas, penanggung jawab upaya
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan.
Ketiga : Permasalahan yang ditemukan dalam audit internal
tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
pimpinan dan pegawai Puskesmas, permasalahan
tersebut dapat dirujuk ke dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Keputusan Kepala Puskesmas Seborokrapyak ini
mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Purworejo
Pada tanggal: 3 Januari 2022

Kepala Puskesmas Seborokrapyak

drg. Maharani Maharani

Pembina Tk. I
 NIP. 197000827 2006 04 2 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

SEBOROKRAPYAK BANYUURIP
NOMOR : /I/2022
TANGGAL : 3 Januari 2022
TENTANG : TIM AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS SEBOROKRAPYAK
BANYUURIP TAHUN 2022

I. TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SEBOROKRAPYAK

BANYUURIP TAHUN 2022
Pengarah : drg. Maharani Mantusiana
Ketua : Sonia Sahara, S.Farm., Apt
Anggota : a. Tim Auditor UKP
Endah Septyorini, AMK.
b. Tim Auditor UKM
Maswanih, Amd. Keb
c. Tim Auditor Admen
Puspaningsih Handayani, SST
d. Tim Auditor Mutu
Praiswari Budiyati, S.Kep. Ners.
Shaella Kusuma P, A.Md., Keb
Dhania Fitri Wijayanti, A.Md., Keb

II. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS SEBOROKRAPYAK BANYUURIP
A. Ketua Tim Audit Internal
Uraian Tugas Dan Tanggung Jawab :
1. Memimpin/mengkoordinir kegiatan tim audit internal;
2. Mengarahkan diskusi anggota tim agar pelaksanaan audit
dapat berjalan efektif dan objektif;
3. Menyusun rencana audit, melatih anggota tim,
mengkoordinir penyusunan instrumen audit;
4. Memimpin pelaksanaan audit mutu;
5. Mengarahkan penyusunan laporan hasil audit.
B. Anggota Tim Audit Internal
Uraian Tugas Dan Tanggung Jawab
1. Menentukan sasaran, cakupan, metode audit, rencana kerja
dan jadwal pelaksanaan audit. Rencana ini harus lengkap,
meliputi : unit/bagian yang akan ditinjau, jadwal
peninjauan, kegiatan yang ditinjau/diaudit, serta tanggal
pelaporan;
2. Mengembangkan check list dan questioner serta standar
penilaian yang akan digunakan dalam audit;
3. Melakukan pemeriksaan secara objektif ke unit kerja
tersebut, mereview pelaksanaan prosedur, kebijakan mutu
dan uraian tugas yang digunakan, melakukan wawancara
dan pengamatan kepada karyawan Puskesmas untuk
pembuktian / verifikasi;
4. Melakukan peninjauan ke masing-masing unit yang diambil
untuk langkah pembuktian/verifikasi;
5. Menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya.

Ditetapkan di Purworejo
Pada tanggal: 3 Januari 2022

Kepala Puskesmas Seborokrapyak Banyuurip

drg. Maharani Mantusiana

Pembina Tk. I
NIP. 197000827 2006 04 2 001